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字里藏医-第18章

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五藏不调之所致。阳滞于阴则生痈,阴滞于阳则生疽。”《正字通》:“痈之深者曰疽。疽深而恶,痈浅而大。”

《灵枢》的最后一篇专门论述痈疽,岐伯分析其病因病机时说:“寒邪客经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿,寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓,脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消,不当骨空,不得泄泻,血枯空虚,则筋骨肌肉不相荣,经脉败漏,薰于五藏,藏伤故死矣。”意思是说,寒气入侵经络之中,血液循环就出现凝滞不通的问题,加上卫气聚集正邪交争,寒气化热,出现痈肿,热到了一定程度就腐烂,出脓。如果脓排不出去,就会深入导致筋、骨、髓感染消耗,最终会影响最深的五脏,导致死亡。

在回答痈疽的区别时,岐伯说:“大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓,然不能陷骨髓,不为焦枯,五藏不为伤,故命曰痈”,“热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯,内连五藏,血气竭,当其痈下,筋骨良肉皆无余,故命曰疽。疽者,上之皮夭以坚,上如牛领之皮,痈者其皮上薄以泽,此其候也。”

相比之下,痈是阳症,一般长在肌肉丰厚处。初起有寒战、高热,然后体表局部出现红肿,自觉热痛;进而红肿处出现一个或多个脓头,皮下有波动感,表示内有脓液形成;接着就是脓包破溃,流出黄稠、腥臭脓液,深部的痈还会形成瘘管出脓;待脓液出尽,创面表层有膜覆盖,下面有肉芽生长,患者自觉由疼转痒,最终愈合如初,连疤痕都没有。

体质好的人完全可以自愈。使用中药、针刺可以促进自愈。比如在高热、疼痛的时候,用新鲜的蒲公英、菊花、败酱草捣烂外敷;在体质虚弱,久不成脓的时候,用补益气血的中药,比如黄芪、鹿角胶、穿山甲等托里透脓;在脓成以后穿刺引流;在脓尽以后,外敷、内服中药促进肌肉生长。总之一句话,因势利导,鼓舞正气,驱邪外出,严防内窜。

体内的痈比较凶险,轻则会内溃浸淫,重则脓毒入血扰心。所以治疗必须及时、妥当。比起西医动辄开膛破肚、切割刮削,中医治疗内痈确实是简便廉俭。我曾用大黄牡丹皮汤治疗两例患急性阑尾炎的外国人,都是一服药治愈,当夜热退、痛止、便通。方中的冬瓜仁、桃仁有托里的作用,能把肠壁内浸淫的脓液排到肠腔;冬瓜仁量应大,煎煮时一定要打碎;牡丹皮辛散入血能透脓;大黄、芒硝量应小,能缓泻就成。慢性的肠痈以无热、隐痛、时发时止为特点,可以用辛热的附子配上薏苡仁、败酱草磨成细面服用,慢慢化解。

肺痈以高热、胸痛、咳吐腥臭浊痰、脓血为主症。治疗肺痈,《千金方》中的苇茎汤要比《金匮要略》中的桔梗汤好用,只是苇茎要用得多一些,至少一百克。香气大出,以利宣透,最终的结果是脓血尽出,内痈自愈。现在都用芦根,似乎差强人意。

最有意思的一例内痈发生在周恩来身上。那是1936年夏天,红军过草地的时候,周恩来陷入高热昏迷当中,西医诊断是由于阿米巴原虫感染导致的肝脓疡,也就是肝痈。条件所限,无法手术引流排脓,只能听天由命。好在邓颖超懂些中医,让陈赓采来草药为周恩来内服外敷,终于出现了奇迹,在肝下升结肠处出现溃烂,肝内脓血由大肠排出,周恩来脱离生命危险。这就让人不能不佩服人的强大的生命力,以及中医药积极的促进自愈的能力。


痈 疽(2) 



疽以阴寒、冷凝、深邃为特点,起初不痛不痒,后期疼痛彻骨;不见红肿,只有坚硬、青紫的结节;不见脓血,要么干枯腐朽,要么清汤寡水,缠绵不绝;创面朽暗,久久不能愈合。

我上大学第一年,同屋的室友得了骨髓炎,住在石景山的一个医院,我们去探望时看到病历上记载中医诊断是附骨疽,当时老中医开的方子里面好像有毒药马钱子,当时印象很深。这种病只有把朽骨排出、剔出,创面才能愈合。

还有一种阴疽长在阴茎上,在阴茎背侧或根部出现一个或几个条索状或椭圆形硬结,小的如绿豆大小,大的像花生米。阴茎松弛时无不适症状,勃起时局部有胀痛。小的硬结对勃起无影响,较大的硬结可以阻碍阴茎勃起,使阴茎呈弯曲状,严重时可影响性生活。西医以维生素、激素对症治疗,中医以温通血脉、化痰散结的阳和汤治疗,效果显著。

现代医学滥用激素,导致人体阳气过度消耗,阴寒内结,出现股骨头坏死等病症。这类病症也属于阴疽的范畴,属于难治之症,非得温通阳气、以毒攻毒不可。只是大量使用附子、砒霜、木鳖子、马钱子、全蝎、蜈蚣等毒药,非艺高胆大的人,多不敢用。敢用的医生,又得不到相应的保障,所以中医的疗法也渐渐湮没。

咳 嗽(1) 



咳嗽尽人皆知,但是咳与嗽的区别很少有人知道。上大学的时候,老师讲过:有声无痰的叫做咳,有痰无声的叫做嗽。老师也是言之有据,金刘河间的《素问病机气宜保命集》载:“欬谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也。”清朝名医陈飞霞在其著述的《幼幼集成》中沿用其说:“凡有声无痰谓之咳,有痰无声谓之嗽。”

虽然古今的老师都这么说,可我还是不以为然。咳嗽历来就是出声的,甚至用来代指人发言、说话、叫板。元马致远《汉宫秋》第二折:“恐怕边关透漏,殃及家人奔骤。似箭穿着雁口,没个人敢咳嗽。”《水浒传》第三十八回,戴宗骂宋江:“你这贼配军是我手里行货,轻咳嗽便是罪过!”咳嗽如果不出声,那也没必要加个口字边。

单单拎出来,说嗽是无声的,更是荒谬。唱京戏的时候,老生出场前,为唤起观众注意,总是要痰嗽一声“嗯哼”,怎么嗽就是无声的呢?而说咳是有声无痰的则更是牵强,中医虽有干咳、燥咳等词形容无痰的咳,但《伤寒论》中“咳吐痈脓”、“咳吐涎沫”等说法比比皆是,怎么能说咳是无痰的呢?

想明白咳嗽的意思,就得说说咽喉、气管和食道。咽喉上通口腔和鼻腔,下连气管和食道,是空气、饮食、唾液、痰涎出入的必经之路。当水或食物通过咽喉时,喉体上提,会厌便向后下倾倒,将喉的入口盖往,使饮食进入食道。当有气流通过时,会厌便自动立起,盖住食道口,使气流直接进入气管。

通常人们用嘴吃饭,用鼻呼吸。特殊情况下也可以张口呼吸,通过鼻子喂食(鼻饲)。只要咽喉分得清,便无大碍。吃饭、饮水时谈笑、打闹,很容易把冷空气咽到胃里,出现腹胀疼痛,直到放屁排出才能缓解。同样,我们也会把水或食物呛到气管里面,这时候气管和支气管就会产生自动的排异反应,肺气上逆而咳,将异物排出。

气管和支气管内壁上有一层黏膜,黏膜层有纤毛上皮细胞,每个细胞的表面有数百条纤毛。黏膜下层有大量的黏液腺和气管腺,不断地分泌少量黏液,覆盖在纤毛上皮表面,形成一层黏液膜,用来黏着吸入的尘粒或细菌,湿润、加温吸入的空气。黏膜上的纤毛不断向上摆动,将黏液向咽喉部输送。外部空气越脏、越冷,痰液分泌就越多,排痰就越频繁。痰液输送到接近咽喉的时候,就需要人咳一下,把痰排到咽喉,再吐出或咽下。

纤毛运动是无声的、自动的,但是,如果黏膜表面的黏液过于黏稠、干燥,或分泌过多,都会妨碍纤毛的运动。另外,吸入有害气体,长期吸烟,或者吸入空气的温度过低,也会抑制纤毛运动,甚至引起细胞坏死,纤毛脱落。这时候就需要咳,也就是气管、支气管的大幅逆向运动,来排出气体或黏液了。直到有害气体或物质排出,纤毛恢复了自主运动,咳才会停止。

食道是一条厚壁肌肉质的直管。食道的运动主要是食道环形肌自上而下,有顺序地收缩造成的一种蠕动。食道的内壁富有腺体,可以分泌黏液,以润滑食道,便于食物团的运行。但是,如果饮食过量、过于肥腻,贲门闭合,食道内的黏液过多,无路可走,人就会嗽一声,把痰搜刮上来,到了咽喉,再吐出去。有时嗽上来的痰会跑到气管里,引起呛咳,现代医学称之为胃食管反流性慢性咳嗽,其实这就是由嗽而咳。

其实嗽有点儿像鱼鹰的捕食,吞下一条鱼又吐出来,只不过食物还没到胃里。《汉书》卷九十三《佞幸·邓通传》记载:“文帝尝病痈,邓通常为上嗽吮之。”说的就是用嘴吸吮脓液,吸得过头到了食道,再嗽出来。

所以咳是肺气上逆,嗽是食气上逆。反观刘河间的论述,尽管立论不对,但是结论是正确的,那就是咳是“肺气不清”,嗽是“脾湿痰动”。咳属于呼吸系统的问题,嗽属于消化系统的问题。两者虽然有密切的联系,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,但是诊断定位还是要明确,因为治疗也是不同的。


咳 嗽(2)



治咳必须分清顺逆,从咳的性质、音色、节律和咳的时间、诱发或加重因素来判断。一般的原则是因势利导,助肺排痰,不能一味地止咳、镇咳。就像治疗发烧不能一味地冰敷,有时需要吃药发汗一样。现代医学发明了许多抑制中枢神经的止咳药,里面含有可待因、右美沙芬,这些药物和止痛药一样,不是解除病痛,而是让人感觉不到病痛,久而久之还能让人成瘾。

其他脏腑也会影响到肺导致咳,《素问·欬论篇》:“五藏六府皆令人欬,非独肺也。”临床比较常见的是心咳和肾咳。心咳是由于劳心过度,心火灼灼,克伐肺金。这种咳一般在激动、紧张时加重,以半声咳为主,夜间重,甚至伴有盗汗。肾咳以咳而遗尿、鼻头寒凉为特征,因命门无火,督脉不温,鼻子吸入的空气无法加热,刺激肺而产生。我的一个德国女学生2002年年初患肾咳,我给她用金匮肾气丸,症状开始缓解。正好苏有余先生来讲课,苏老师一听其咳声,就说这是肾咳,点按命门肾腧以后,咳声即变,次日就不咳了。

治疗嗽的关键在于节饮食,消积滞。控制饮食摄入的速度,也很关键。治疗嗽的药物离不开半夏,它清降食道、胃内的寒痰,散冷结。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”这种咽中嗽不出来,咽不下去的痰,用半夏最合适。其他类似的经方还有半夏散及汤、小半夏汤、半夏泻心汤。另外,消化寒痰食积最好的方子,就是三子养亲汤,历来被用于治疗老年人的寒嗽,里面用了白芥子、苏子、莱菔子。我在《脍炙》一文中介绍了吃生鱼片时的作料,芥末、紫苏叶、萝卜丝,其功用与三子完全一样,这些都是中医的传统疗法。

戏曲界有句行话叫做“饱吹饿唱”,大概是因为吃饱了气足能吹,饿的时候腹腔空,能共鸣,胃里也不会有痰上来糊嗓子,影响发声。


哮 喘(1)



肺主气,司呼吸,激扬清浊,吐故纳新,是为常态。如果呼气不利,吸气不畅,就会出现哮喘,此为病态。简单地说,哮(wheeze)是呼气的时候发出鸣响;喘(asthma)是吸气困难,导致吸气节奏加快。一呼一吸,病本不同,两者如果同时出现,就称之为哮喘。

“哮”是呼喊的意思,《集韵》:“哮,呼也。”本义是野兽的嚎叫,《说文》把“哮”解释为野猪的惊叫。《通俗文》说:“虎声谓之哮唬。”杜甫有“熊罴哮我东,虎豹号我西”的诗句。反正哮不是人发出的正常的声音。

人能发出这种不正常的哮鸣,是由于呼气受到了阻碍、挤压,产生了高频的尖锐的声音。人们所熟悉的鼾声,即呼噜声,是鼻、咽部气道被堵塞以后引起的。当深部气道包括气管、支气管、肺泡出现阻滞的时候,哮鸣就产生了。

现代医学发现,有些过敏体质的人在吸入尘螨、花粉、冷空气以后,或摄入鱼虾(海鱼)、芝麻、贝壳类、坚果类(腰果、花生等)、奶制品甚至小麦制品以后,会引起支气管壁发炎、肿胀,同时产生黏性重的分泌,痰涎积聚于支气管内,产生哮喘。还有一些气管炎症反复发作的病人,虽然与过敏无关,但是产生哮鸣的原因也是痰阻气道。

中医认为,所谓过敏不过是人体阳气衰微或者阴寒内盛,不足以抗衡、消化外来的寒气和寒凉性质的食物,以至于诱发或添加了体内阴寒的痰涎黏液,阻塞气道。如果提高小肠的温度,使消化酶得以正常工作,就不会出现过敏现象,痰涎黏液也会化解为正常的津液,供人体使用,而不是危害人体。起初中医也建议病人避免食用导致过敏的食物,随着体质的慢慢改善,病人就可以脱
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