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沃克博士察看了焚化炉日志,并同记录员谈了谈。当他发现在每个屠杀日,这里的空气压力数字的记录都相同时,他无奈地摇了摇头。如果不是测量仪器出了问题,就是记录员捏造了这些数字。他听着旁边的记录员解释数字相同的原因,意识到这种解释“根本没有任何意义”。抑制不住内心的激愤,他在报告中写道:“承担焚化工作的人必须知道,控制室内空气压力到底意味着什么,他们必须要保证压力能够达到所需的要求。”
在接下来的一周里,默隆•;威金和他的助手爬上101实验室屋顶,检查107号空气过滤装置。如果说焚化炉已经变形了,那么屋顶的情况更糟。他们发现,实验室的沥青屋顶上堆着很多金属材料,而且,在过滤器和屋顶之间起密封作用的橡胶衬垫已经变脆、破裂,可以任由空气出入,而有些衬垫甚至已经不见了。滤过部的基架安装也很粗心,开口部分“成了空气自由流通的场所,完全失去了过滤装置应有的作用”,而且看起来像是生手安装的——把旧的拽出来,把新的扔进去,根本未加任何思考。管道系统也有洞,新换上的过滤器比原先使用的尺寸小,所以密封性能极差。总之,此次屋顶之旅触目惊心,让威金他们相当焦虑。
对室内的考察同样也令人震惊。空气压力日志比焚化炉的日志还差,焚化炉日志至少还填上了数字,而这个日志在病毒爆发前4个星期内的记录全都是空白。威金发现,很多实验室都没有保持气压平衡,有些甚至比外部要高,也就是说,很多病毒可以在整个大楼里四处流窜,或者经由厚厚的过滤膜和炭滤器逃逸出来,甚至更容易。更令威金吃惊的是,他发现过滤装置根本没有维修保养。将近30年来,塑胶衬垫从来就没有被改换过(最开始是在20世纪50年代安装的),衬垫之间的空气过滤器已经完全失去了作用。而且,不仅是空气过滤装置有问题,下水道排污通风口的过滤装置也状况不佳,它们的作用本来是过滤有毒的生化垃圾和动物尸体、废料等,但是很多这样的过滤装置都已经不见了。这一切深深地震惊了威金。
威金终于意识到,为什么一听说调查委员会要来检查,负责这里的库克和他的手下就一通忙活,修修补补;为什么他们今天全都没有露面,而打电话请了病假。
经过这一番检查,作为首席工程师的威金先生,再也无法把实验室大楼称为安全场所了。他告诉调查委员会:“我认为在没有对设备进行维护、维修之前,101实验室大楼已经不适宜进行外国动物病毒实验了,那样做很不安全。”他说的维修、维护工作包括对过滤装置进行烟尘检测,确保能够阻断空气流通,然后才能再投入使用。
看到威金发现的问题,卡利斯和沃克博士心里也觉得非常不舒坦。但是,研究不容拖延,特别是一项与裂谷热病毒相关的研究更是刻不容缓。他们极不情愿地接受了烟尘检测这一花费巨大的请求,但要求与此同时继续进行病毒实验。卡利斯在写给华盛顿的信里这样说:“在未来的几周中,我们不准备进行新的实验,除了已经承诺将要进行的实验之外。”也就是说,实验室根本不会因安全问题而停止运转。在烟尘实验过程中,沃克博士和威金看到白烟从有漏洞的过滤装置、衬垫等地方四处渗漏,说明比烟尘小很多倍的细菌逃逸出去更是轻而易举。107号空气过滤装置已经完全不能用了,需要立即进行更换。
在空气过滤器被修好之前,科学家们转移到一处年久失修、多处渗漏的临时场所继续他们的实验。尽管他们自己也知道,这样的环境是不利于进行细菌实验的。
调查委员会在1979年1月9号把报告交给了卡利斯。报告中包括对普拉姆岛上的三条核心防线的调查,即实验室安全措施、对人员和物品的管理以及岛的地理位置,其中前两项都是失败的。他们对事故原因的推测是这样的:有一名动物管理员像往常那样进入62号楼给动物喂食,当动物吃东西的时候,管理员对它们进行逗弄、爱抚,于是在不知情的情况下把病毒传染给了这些动物。
但是这样的解释并没有说明:为什么在严格遵循程序的情况下,动物管理员会成为病毒携带者?调查员把原因归结为焚化炉车间以及107号空气过滤装置。如同沃克博士发现的那样,多年来,焚化炉的内部压力一直和外界压力不同,而按照焚烧原则不应该是这样。由于这样的失误,“整个操作区域一直对外界施加压力,”换句话说就是,通过漏洞和缝隙,排气系统不停地向外界排放污染物。
未被调查人员认可的还有一种理论,把病毒的爆发归咎于建筑工地上的工人。他们说,在下大雨的时候,雨水通过焚化炉募板渗了进来,然后这些被污染的雨水又流了出去。“当时他们正在为安装暖气管道和烟囱挖沟,而我们这里下大雨已经一个多星期了。”一名工人这样说。夹板附近的污垢被挖出来,并运送到?2号楼动物围栏约300码的地方。另外,委员会认为,还有一个原因也能造成病毒的扩散。“也许与下水道渗漏有关系。”本•;洛宾斯这样说,他是普拉姆岛退休的技工。当时,有一名建筑工人挖破了深埋在地下的一根管道,这根管道是101实验室向62号楼排污工厂运送污水的。也许是因为污水渗漏到泥土中,继而又污染了62号楼。
调查人员也采访了工人,得到了类似的担心。工人们说,紧急备用发电设备“陈旧,而且急需更新”。他腔沽私獾剑工人都对岛上日益松散的安全措施感到担心,同时也提及了安全主管杰?amp;#8226;沃克的频繁缺席。
调查委员会认为,岛上的设施是如何变成这样的,这一切又到底是为什么,这是“迫切需要回答的问题”。但同时他们也承认,“科研项目的日益增加、设备的陈旧、工作人员的减少,以及有限的财政预算,还有通货膨胀等因素”可能是造成这一切的原因。同时,工厂管理和安全人员方面的疏漏也是原因之一。“现有员工是否得到了合理的使用,是否存在人员缺乏问题,这些都是需要研究、解答的。”
调查委员会在结论中写道:“我们最终也很难就感染问题得出一个明确的答复。”在这份报告的签字中,包含了岛上两位重量级人物:安全主管杰里•;沃克和工程主管默隆•;威金。
第三部分替罪羊
卡利斯博士向华盛顿方面汇报说,针对这种情况,岛上已经立即采取了行动。62号楼被关闭了;除了C实验室的过滤器会在2月份完成之外,其他的空气过滤器已被全部更换;为了协助沃克博士,实验室新招了两名安全助手负责每天对空气过滤装置进行检查。他保证,257实验室经过检椋情况良好,而且已经为裂谷热病毒的研究做好了准备。“我们都非常尽心地完成那些剩下的工作,这样就可以进行更多的研究,以便在生产上取得更大突破。?
卡利斯还新成立了两个委员会,分别是特别操作审核委员会和安全委员会,前者对人员和材料方面出现的问题进行评估,后者主管安全问题。不知为何,沃克博士,这个应当对此次病毒爆发负责的人也成为了安全委员会的一员。1979年2月14号,在递交给卡利斯的秘密报告中,这两个委员会把事故责任推给了工程负责人默隆•;威金。报告说:“由于工程管理不当,对工厂的管理出现失误,导致了病毒从101实验室泄漏,这完全违背了普拉姆岛的安全行为规范。”和施工单位的合作过程也完全超越了实验室维护的惯例。报告还提及,威金和实验室工头杜鲁门•;库克之间存在“严重的沟通障碍”。另外,实验室工头对排污工作缺乏最基本的认识和常识,“尤其是对空气操作系统的功能。”这份报告把安全主管沃克的责任推卸得一干二净,指出没有人把安全隐患告诉这位安全主管。最后,他们下结论说,本次事故的罪魁祸首是工程和工厂管理负责人默隆•;金,以?01实验室的工头杜鲁门•;库克。
而卡利斯则选择了这个时候到弗罗里达度假,把岛上的烂摊子留给了他的助手,副主管约翰•;格雷夫斯。卡利斯走后没几天,格雷夫斯就对威金和库克进行了处罚,将他们留职察看,而且扣发工资。格雷夫斯告诉媒体,威金和库克要对空过滤系统缺乏维护负责。但是,安全主管沃克和负责动物供应和围栏的詹宁斯博士,他们二人却毫发无伤。一名科学家说,他曾经看到詹宁斯经常在实验室和动物围栏间穿行,而且也不遵守岛上的消毒、淋浴规定。“但他们并不想整詹宁斯。”威金说,他也只能无奈地看着这个年纪比他大的科学家逃过这一劫。就在病毒爆发事件后不久,詹宁斯博士就安静地退休了?
第二天早上,格雷夫斯和安全保安爱德华•;沃尔夫(Edward Wolf)阻止威金登上开往普拉姆岛的渡轮,命令他留在奥连特尖岬仓库的办公室工作。
一位不愿意透露姓名的官员认为,威金和库克都只是“替罪羊”。他说:“我们都应该为这次事故负责,尤其是高层领导。”威金和库克都觉得是农业部害了他们,进而觉得是幕后的一些人。库克告诉《新闻日报》:“其他人也应该和我们承担同样的责任。这样的惩罚简直就是私设法庭。”而威金说:“在适当的时候,我一定会把幕后的元凶说出来。”从弗罗里达回来的卡利斯对这二人的批评则是:“在安全措施的实行方面缺乏监督和管理,而且缺乏沟通。”
3个星期之后,威金又被允许回到岛上,但是不准再进入原先的办公室。卡利斯在老军队礼堂罕见地召开了全体会议,向大家宣告101实验室恢复正常工作。因为根据特别委员会的评估,安全漏洞都已经补上了。而此时,威金才意识到,自己早已被排除在委员会之外了,尽管卡利斯曾给他也安排了一个位子。回到家里,整个周末威金都醉得一塌糊涂,他想:“我并不是唯一该对事故负责的人!”他决定把自己的想法告诉卡利斯。
在周一交给卡利斯的信中,他写道:“我没有被通知参加会议,可能是因为我提出的问题会让安全主管(即沃克博士)和委员会主席(即格雷夫斯)尴尬。”沃克博士似乎对检测细菌的过滤器尺寸是0。3微米还是3微米并不清楚,但威金说:“这对于别人可能不重要,但是要知道,这两者之间可是10倍的差别呀!”对此有所了解的人都应当清楚,二者的差别就决定了没有病毒从实验室扩散出去,还是每秒钟都有成千上万的病毒逃逸出去。威金最严重的警告就是,他认为沃克博士和格雷夫斯的报告中,隐瞒了在101实验室过滤装置上检测到的严重漏洞。他说:“沃克的检测结果经常是100%,但实际上这是不可能的。因为运用深埋介质的方式进行的检测,其程度只能达到85%~90%。”在实验室再次正常运转之前,威金恳求卡利斯:“你应该看看下面这些东西,这应该引起你的关心。”
通风孔过滤器——我觉得它们都需要被检测,而且出现渗漏的应当进行更换。
消毒排水系统——我们都知道,根据最近的发现,有些管子已经被严重腐蚀。
材料供应——在这个实验室大楼里,如果因为仓库中零部件或供给物品出现短缺,可能会造成致命的问题。
关于卡利斯要求传看的特别委员会的报告,威金的问题是:为什么要明确指出普拉姆岛可以恢复正常操作工作?卡利斯对威金说:“我们以后再讨论这个问题。”但实际上,卡利斯根本没有把威金的话放到心上。对他来说,这只不过是失势的前工程负责人来跟他找碴儿。101实验室就是要重新恢复工作,这没什么可说的。
不过,岛上的蓝领工人对给予库克这样的处理感到愤愤不平。他们知道库克是个勤奋工作的人。“他是个好人,所有人都喜欢他。”一位同事说,“大家有问题都去找他。”自16世纪以来,库克家族就一直居住在长岛附近的索瑟德地区,是一个正直、自豪的家族,库克本人也是这样。“这些外来的科学家,居然想把我们这位本土的好人糟改成众人唾弃的坏人,没门儿!”150多名雇员,主要是普通的工作人员,联名上书,坚决要求恢复他的工作岗位,结束对他的处罚。迫于压力,害怕无法控制这种群情激愤的局面,以及担心失去本地公众的支持,普拉姆岛管理层决定恢复