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郑论 按汗出而渴,是太阳寒水从毛窍而出,不能滋润肠胃,故见口渴,以五苓散主之,仍使太阳寒水之气,不从外出,而仍从内出,则汗渴便止。然有不渴者,是津液未大伤,胃中尚可支持,虽见汗出,以茯苓甘草汤主之,亦是化气行水之妙。此条据余所见,当时汗出而渴,小便不利者,以五苓散主之;汗出不渴,小便不利者,以茯苓甘草汤主之。加此四字,后学更易于明白了然。
再按汗出而渴,在阳明(一)有白虎之方;汗出而不渴,在少阴有亡阳之概,学者宜知。
(一)大渴饮冷(顶批)。
【阐释】此条为茯苓甘草汤证与五苓散证之辨证要点,只在渴与不渴之间,则其它证状,如脉浮数,小便不利,微热等情况,亦必大致相同。郑氏释为加小便不利四字,更加明白了然,是正确的。两证的主要区别是:一则水蓄于下,口渴而小便不利;一则水停于中,口不渴而小便不利。证情虽有异,但总的原因都属停饮蓄水为患,所以都治以温阳化水,不过一则重在温化膀胱,以利小便,一则重在温化胃阳而通利三焦,以蠲水饮,所以主治方剂各别。
茯苓甘草汤方(校补)
茯苓四两 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 生姜三两(切)
上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
【方解及其应用范围】
本方治汗出不渴,其蓄水比五苓散为轻,因而去掉主要的利水药,仅用茯苓之淡渗,加重桂枝温阳,生姜温胃,甘草和中,四味配伍,温胃散水之功最佳,为治水气停中焦,不烦不渴,心下悸而四肢厥逆的有效良方。
十一、脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者?,不可发汗,〔何以知之?然?,以营气不足,血少故也。〕原文50
十二、〔脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗〕,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实?,津液自和,便自汗出愈。原文49
郑论 条内指一脉浮紧,身痛之人,法本当汗,假令尺中虚者,不可发汗,是言其阴分本虚,发之深恐亡阳,明是教人留意于发汗之间耳。即有他证,亦俟其津液自和,自汗出愈。盖慎之深,防之密矣。
【阐释】按此二条,郑氏合并来加以注释,原文错落较多,其按亦不全面。兹据《伤寒论》校补其错落文字,分列两条之释文。脉浮紧,身疼痛,此伤寒之脉证,宜麻黄汤以汗之者也,然尺中脉迟,此营气不足,而不可发汗之虚证也。至12条表证误下后,见身重、心悸、尺脉微的,不能再用发汗,可俟其自汗出而愈。但亦可以酌用小建中汤一类方剂,温养里气,使表里正气早复,气血充沛,则津液自和,便能汗出而愈。
十三、咽喉干燥者,不可发汗。原文83
郑论 凡咽喉干燥之人,津液已伤,岂可再行发汗,以重夺其液乎?余谓咽喉干燥之人,有因下元坎中真气衰微,不能启真水上升而致者,法宜扶阳;有因邪火灼其津液而致者,法宜清润;有因寒水逆于中,阻其胃中升腾之气而致者,法宜行水。学者留心察之,若此等证,皆非发汗所能了
【阐释】本条为汗法禁例之一。咽喉干燥者,上焦无津液也。郑氏认为咽喉干燥之人,有三种不同情况,并提出扶阳、清润、行水三种治法。笔者认为扶阳可用四逆汤,清润可用人参白虎汤,行水可用茯苓甘草汤或五苓散。咽喉干燥,现今多称为慢性咽炎、喉炎,笔者常先用炮姜甘草汤加桔梗治之,继加补肾药调理而愈。
十四、淋家不可发汗?,汗出(则)〔必〕便血。原文84
郑论 凡患淋之人,或热闭膀胱,或寒闭膀胱,或败精滞于尿窍,气化现有不宣,原无发汗之理,若强汗之,则津液外亡,中气被夺,即不能统束血液,血液流注阑门秘清别浊之处,渗入膀胱,小便下血,于是乎作矣。
【阐释】本条为汗法禁例之二。历代医家注解此条,其原因多由肾阴虚而膀胱有热,郑氏所指热闭膀胱即此,法宜扶肾阴,用四苓滑石阿胶汤治之。继指出有寒闭膀胱,或败精滞于尿窍,气化不宣者。寒闭膀胱者,由下焦阳微,阴寒阻截膀胱之路,阳微无力,不能化之,法宜扶下焦之阳,可用苓桂术甘汤倍桂加砂仁、白蔻治之。至于败精滞于尿窍,气化不宣者,治当清热利水中,加以化精化气之品,可选用滋肾丸倍桂,或大剂回阳饮加味治之。淋家虽患外感,亦无强汗之理,若强汗之,阴液愈虚,膀胱之蓄热愈炽,必致邪热通血妄行,从小便而为尿血。
十五、疮家虽身疼痛21,不可发汗,汗出则痉22。原文85
郑论 《内经》云:诸疮痛痒,皆属于火。火盛则血亏,若(在)〔再〕发汗,血液被夺,筋脉失养,痉证必作。然又当察其病情轻重,可汗则汗,不可固执。
【阐释】本条为汗法禁例之三,疮家久失脓血,营血势必不足,若感外邪,虽有身体疼痛等证状,虚多实少,若以麻黄汤发其汗,则必犯虚虚之戒,故不能发汗。汗出其营血必更加亏耗,筋脉失去濡养,必然强急而为痉矣。
十六、衄23家不可发汗,汗出必(頞)〔额〕上陷,脉急紧,(目)直视不能眴24,不(能)〔得〕眠。原文86
郑论 申言素患衄血之人,切切不可发汗,汗为血液,血液既伤,若更发汗,则阳从外亡,故现(頞)〔额〕上陷,脉紧急者,阳脱之象也。目直视不能眴者,肝开窍于目,血液已伤,不能灌溉,以致不眴不眠者,皆真阳欲绝,危亡之候也。
【阐释】 本条为汗法禁例之五。常患鼻衄的病人,由于经常失血,则血液素亏,不可任意发汗,更伤其血液,其变证多端,而严重的如郑氏所说有真阳欲脱之危候。
十七、亡血家25不可发汗,发汗则寒栗而振。原文87
郑论 亡血二字,即亡阳之征也。若更发汗,则阳从外越,而内无阳以温暖,故寒栗而振,此等危候非大剂回阳不可。
【阐释】经常失血的病者,不但阴血不足,即阳气亦不充沛,加之发汗亦能伤阳。阴血伤则无以濡养筋脉,阳气伤则无以卫外为固,所以发生寒栗而振,此阴阳两虚之危候。如郑氏所言,非大剂回阳不可,诚属经验有得之言。
十八、汗家重发汗26,必恍惚心乱27,小便已阴疼28,与禹余粮丸。原文88
郑论 按汗为心之液,素多汗之人,血液早亏,今重发其汗,汗出过多,则心阳外亡,神无所主,而恍惚生,;小便已阴疼者,血液已亏,不能泽及小便也。原文以禹余粮丸主之,亦是收纳元气之意也。
【阐释】本条为汗法禁例之六。平日汗多者,血液早亏,表阳即虚,若重发其汗,则阳从外亡,胸中神魂无主,故心神恍惚。而小便已阴疼者,阳气大虚,便出则气愈泄而化源伤,因虚而疼。禹余粮丸方,原文阙。
十九、发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。发汗后恶寒者,虚故也,不恶寒(反恶)〔但〕热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。原文68、70
郑论 按发汗病不解,与发汗后恶寒者,皆里阳不足,因汗而阳更伤也,故见畏寒。原文以芍药附子甘草汤,使其收纳元气归根,而恶寒自己。若不恶寒而反恶热,以调胃承气汤,是为血亏火旺说法。余更有说焉,当其时发汗,有素禀元阳不足,因发汗而有元阳外越者,外大热而内寒,学者务宜细察。若果血亏,阳明胃热,必有舌苔干黄,大渴饮冷,方可与调胃承气汤。若其人因发汗而元阳外越者,虽周身大热,舌必润滑,口必不渴,二便自利,又当以回阳为要,切切不可妄与调胃承气汤,切记。
【阐释】本条《伤寒论》分为两条。“发汗病不解”至“芍药附子甘草汤主之”为一条;以下又为一条。郑氏所按,颇为恰当。但其中特提出元阳外越与血亏火旺,阳阴胃热之区别,则与历代注家不同,临证时应特别注意。元阳外越者,可与大剂四逆或白通汤以回阳为要。
芍药甘草附子汤方(校补)
芍药三两 甘草三两(炙) 附子一枚(炮、去皮、破八片)
右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。
【方解及其应用范围】
本方芍药以补阴敛液,附子温经回阳,佐以甘草,从中调和,使芍、附作用,共同发挥,能够兼顾气阴,实属阴阳双补、扶正之剂。故用治汗出过多之恶寒属于阴阳俱虚之证。笔者曾治患风湿疼痛,同时有汗出恶寒证状,脚挛急,舌质淡,苔白腻,脉沉细,用大剂量芍药甘草附子汤治之,芍、甘各用60克,附子80克,连服五剂而全愈。
二十、发汗后,身疼痛,脉沉迟者29,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。原文62
郑论 据称发汗后,身疼脉迟,明是里分有寒也。汗则表阳被夺,而内寒卒起,闭塞经络,故见身疼。原文以桂枝加芍药人参新加汤,取姜桂以散阴寒,参芍以养血液,亦属妥切。
【阐释】发汗后,身疼痛,脉沉迟,此阳气虚损,阴液耗竭,亦即气阴两伤,营血不足也。郑氏所论“汗则表阳被夺,而内寒卒起,闭塞经络,故见身疼”。亦属确切之论。
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(校补)
桂枝三两(去皮) 芍药四两 甘草二两(炙) 人参三两 大枣十二枚(劈) 生姜四两
上六味,以水一斗二升,煮取三升去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加芍药、生姜、人参。
【方解及其应用范围】
桂枝汤有调和营卫,滋阴和阳的作用。本方即桂枝汤倍芍药生姜加人参而成。倍生姜者,以脉沉迟,营中寒也;倍芍药者,以营不足,血少故也;加人参者,补诸虚也。补营阴而益卫阳,表虚身疼自愈。故汗出太过津液受伤,不能濡养筋脉而身疼痛者;气血不足之身疼痛;正气不足,风湿在表之痹证。均可酌用本方治疗。
二十一、发汗后,不可更行30桂枝汤,(若)汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁〔甘草〕石膏汤。发汗后饮水多(者)必喘,以水灌31之亦喘。原文63、75后段
郑论 按此条所论,与前论不符。此言发汗后,不可更行桂枝汤,若其人桂枝证仍在者,原有再用桂枝之法,此说不可用,非不符而何?又云:发汗出而喘,无大热者,可与麻杏石膏〔甘草〕汤。据余所见,果系大热、口渴、饮冷、气喘者,则为火刑于肺,而麻杏石膏〔甘草〕汤可用。若无大热、口渴等情,只见汗出而喘,吾恐汗出亡阳,若再以麻黄杏仁之方治之,能不速其亡乎?又云:“发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘。”此必因发汗而津液伤,故渴欲饮水;水入亦喘者,是为水逆于中,而中州气化不宣故也。
【阐释】本条分为两节,“发汗后”至“可与麻黄杏仁石膏甘草汤”为一节,即伤寒论63条全文;“发汗后”至“以水灌之亦喘”为后一节,即伤寒论75条后段。郑氏谓“此条所论,与前论不符”,其解麻杏石甘汤之可用与不可用,确有见地,非随文释义可及。又原文“发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘”郑氏释为津液伤,气化不宜。盖汗后表气虚,水气乘虚,客于腠理皮毛之间,则皮毛之开阖不利,皮毛内合于肺,故肺之呼吸迫促,而为喘也。
麻黄杏仁甘草石膏汤方(校补)
麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两(炙) 石膏半斤(碎、绵裹)
上四味,以水七升,煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
【方解及其应用范围】
本方是麻黄汤去桂枝加石青而成。麻黄辛温开泄肺气;杏仁苦降,宣肺平喘;石膏辛甘寒直清里热;甘草以和诸药。四味配合,有清肺定喘之功。此方除治本条所举之证外,适用于邪热壅肺各种病证,如风热感冒,气管炎、哮喘、百日咳、肺炎等。笔者常用此方治寒包热之咳嗽、哮喘、肺炎,以及风温初起,无汗而喘者,屡用屡效,获得满意效果。
二十二、下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻〔黄〕杏(仁)〔子〕〔甘草〕石膏汤。原文162
郑论 按下后不可更行桂枝汤,此语皆非确论,其间有因下而引邪深入,其脉尚浮,病机尚欲外出,仍当以桂枝汤,因其势而导之,方为合法,何得拘泥?至“汗出而喘,无大热”句,更要仔细推求,果见脉浮紧,有热象可征,而麻杏甘膏汤,方是的对之方。若汗出,脉浮空,面舌俱青、白、黑色者,回阳犹恐不及,尚得以原文方治之乎?学者务要留心,探究阴阳