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郑钦安医书阐释-第78章

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  【阐释】此太阳风伤卫,传至阳明,寒邪尚未化尽,故仍可用桂枝汤,以外解表邪,但必须是里热不甚者。此仲景从证不从脉而用桂枝汤解表。
  二、阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。原文235
  郑 论 按此条,乃太阳之病,太阳之方,并未有阳明脉象病情,实属不合,理应例入太阳篇为式。
  【阐释】前条是太阳中风与阳明并病,这条是太阳伤寒与阳明并病,无汗恶寒为表实,肺气郁而不宣的喘证,麻黄汤为对症之方。此条毫无阳明脉象病情,故应如郑氏所说,列入太阳篇。
  三、阳明病,〔若〕能食(者);(为)〔名〕中风;不能食(者);(为)〔名〕中寒。原文”。190
  郑 论 按能食为中风,风为阳,阳能消谷也。不能食为中寒,寒为阴,阴不能消谷也。但阳明病,果是何等病情,而见此能食不能食也。
  【阐释】此节言阳明自受风寒之证也。盖阳明居中土,外之风寒干之,故俱言中。又阳明胃腑,以纳谷为务,风寒既内中,风为阳邪,阳能化谷,故能食也,寒乃阴邪,不能化谷,故不能食也。此以能食、不能食来辨别阳明所受之风、或寒也。
  四、脉阳微而汗出少者105,为自和也;汗出多者,为太过。阳(邪)〔脉〕实106因发其汗,出多者,亦为太过。太过〔者〕,为阳绝于里107。亡津液,大便因鞭也。原文245
  郑 论 论阳明而见脉微,汗出少为自和者,邪衰之征也;汗出多为太过者,又虑阳之外亡也。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过,太过则津液太亏,大非吉事,故原文谓阳绝于内者,明明言汗之太过也,汗出则阳必与之俱出,而津液有立亡之机,大便因鞭之所由生,而危亡之机,亦于此见也。
  【阐释】本节指津液外亡,阳无阴制则燥热益甚,肠中乏液以润,大便因而鞕结。故无论是自汗或发汗,皆不可太过,而使津液耗损,肠中干燥,造成大便鞭的变证。郑氏更进一层指出“汗出则阳必与之俱出,………而危亡之机,亦于此见也”的卓识。
  五、间曰:阳明病,外证108云何?答曰:身热,汗自出,(而)不恶寒,反恶热也。原文182
  郑论 太阳症,发热恶寒,惟阳明病发热不恶寒,以此别之。
  【阐释】身热汗出,为太阳、阳明共有证状,在临床鉴别上,郑氏说。“太阳症发热恶寒,阳明病发热不恶寒”,仅言其大概,而应补充。太阳脉浮,阳明脉洪大;太阳无里实证,阳明有里实证,太阳证的发热是翕翕发热,而热在体表,阳明病的发热是蒸蒸发热,是热从内蒸。以此别之,更为精审。
  六、问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若(到)〔利〕小便,〔此〕亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣109,内实110,大便难〔者〕,此名阳明也。原文181
  郑论 此由太阳病,因汗、吐、下后津液大伤,胃中干燥,遂成内实,不更衣,大便难之症作,故称之曰阳明病,的确不易。
  【阐释】阳明腑证,有因本经热盛,自然化燥而成的;有因误治伤津,病邪化热化燥内传而成的。本条即由太阳病误治而转属阳明腑实证。既言内实,必然有腹满痛,便闭燥烦等实象。
  七、问曰:病有(一日得之)〔得之一日〕,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。原文183
  郑论 发热恶寒,太阳症也,而云阳明,是太阳之寒邪已至阳明,而寒邪尚未化尽耳。若化尽,转瞬即独发热不恶寒,而为阳明之本症也。时称瘟疫独发热不恶寒,仍是一阳明证也。时书纷纷聚讼,以为仲景只知有伤寒,而不知仲景之阳明证,即温热之柱脚也。
  【阐释】郑氏指出“瘟疫独发热不恶寒,仍是一阳明证也”;是有其独特见解。温病总是一个热病,麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤、大、小承气汤,皆治温病之方也。
  八、问曰:“恶寒何故将自罢?”答曰:“阳明居中,〔主〕土也111,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止(者),此为阳明病也”。原文184
  郑论 按恶寒将自罢者,是这太阳之寒邪,至阳明地界,阳明主燥,乃多气多血之府,邪至而从燥化,则寒变为热,遂不寒,而独发热也。
  【阐释】此承上条说明阳明病恶寒自罢的原因,亦即揭出胃家邪实之所由成也。原文在未答恶寒何故自罢之前,先叙阳明的部位、功能、性质、病理并隐寓治法,言脾胃同属中土,胃居体之中部,有纳水谷的功能,其性主燥,胃燥太过,则三焦之邪,皆聚于胃,邪入之必成燥化,因燥成实,邪即留中不去,必待下之而后愈。恶寒一证,虽初病时见之,至二日邪从燥化后,必然自罢,此即阳明病恶寒自罢之理。
  九、本太阳(病)初得〔病〕时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。原文185前段
  郑论太阳病,本应汗解,汗发不透,是寒邪阻滞气机,逆而不出,遂传至阳明,而成阳明症也。
  【阐释】此节说明太阳病转属阳明的另一原因为发汗而汗出不彻,以致表邪不得外解,反而内传化燥,因而转属阳明.与前4条太阳病转属阳明是发汗而汗出过多,津伤化燥而邪内传,显然不同.故证候的传变与治疗的得当与否,实有密切关系.
  十、若汗多,微发热恶寒者,(则)外未解也,其热不潮,(又)未可与承气汤(主之);若腹大满不通者,可与小承气汤〕,微和胃气,勿令〔至〕大泄下.原文208后段
  郑 论 按汗多微发热、恶寒,在久病阳虚之人见此,则为亡阳之征.若新病太阳症之人,而见此者,则为邪将去之兆,并未见潮热,是邪未入阳明,未可与承气汤.若阳明症见,而又有腹满不通,可与小承气汤,是斟酌元气、邪气之盛衰,而令其勿大泄,慎重之意也.
  【阐释】本条可分两节.第一节“若汗多微发热恶寒者”……未可与承气汤,此表证未尽解,不可使用下法.第二节“若腹大满不通者,.......勿令至大泄下.”说明里实证固应攻下,但燥结未甚,只宜小承气汤微和胃气,不宜大承气汤峻攻。
  小承气汤方(校补)
  大黄四两(酒洗)厚朴二两(炙去皮)积实三枚大者(炙)上三味,以水四升,煮取一升二合,去渣,分温二服.初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之.
  【方解及其应用范围】
  此大承气汤去芒硝,积、朴用量亦少,药力自比大承气为轻,则势缓矣.治痞满实而不燥的症候.大黄可泻下实热;积实、厚朴消腹胀痞满.其临床证候与大承气汤类似,但较轻.各种急性热病,治之皆有效.
  十一、太阳病,若吐、若下、若发汗〔后〕,微烦,小便数,大便因鞭者,与小承气汤(主之),〔和之愈〕.原文250
  郑论 按汗、吐、下三法,无论何法,皆是损元气,亡津液之道,津液伤,则燥气立作,故有微烦,二便数、鞭之症,与以小承气,和其胃气,除其烦热,其病自已.
  【阐释】太阳病治之不当,津液受伤,热邪入里,致见心烦,小便数,大便鞭等,此津伤气滞,以小承气汤和之则诸症自愈.
  十二、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤.原文249
  郑论 按腹胀满,胃家未大实者,可与小承气汤,俾和其胃气,以泄其邪热,乃为合法.若因吐后而中州大伤,以致胀满者,此是胸中胃阳,因吐而伤,宣布失职,浊阴僭乱,堵塞中宫,宜温中健脾,俾胃气宣畅,而胀满自消,此又非调胃承气所宜也,学者临证,宜细求之.
  【阐释】若因吐后,见到腹部胀满,有两种情况.其一在上之邪,虽得到排除,而在下之病邪,却化燥成实,此时应用下法,但究因吐后,中气必然受伤,虽有实邪内聚,又不宜峻下,调胃承气汤是为最适当的方剂.其后有如郑氏所云:“若因吐后,而中州大伤,以致胀满者,…宜温中健脾,俾胃气宣畅,而胀满自消.”岂可复用下法,以重伤其正,调胃承气决不可用.笔者认为当用理中汤加砂仁、公丁香治之.
  谓胃承气汤方(校补)
  大黄四两(去皮,清酒洗)甘草二两(炙)芒硝半升
  上三味,以水三升,煮取一升,去渣,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之.
  【方解及其应用范围】
  本方系大承气汤去厚朴、积实,加甘草而成.大黄泻下实热,芒硝润燥软坚,佐甘草以和胃气,用以治疗腹中有实热,大便燥结的症候.其药力比小承气还轻,对各种急性热病之轻者为宜.治消渴证之中消,即渴而饮食多者,亦有效.
  十三、阳明病,心下鞭满者,不可攻之;攻之利遂不止者,死;利止者愈。原文205
  郑论 按心下鞭满,有可攻者,有不可攻者,有热结者,有寒结者,总之详(虎)〔辨〕的确,可攻则攻,可攻则勿妄攻,攻之利不止者,死,以其利甚则亡阴,阴亡而阳与之俱亡,故断其必死.若下利而能自止者,是中气犹存,阳不即亡,故知其必生.
  【阐释】心下是胃脘部位,心下硬满,不同于腹部硬满,可知病邪偏于上.此心下鞭满而不痛,是胃气不实,客气上逆所致.里实腹满可攻,今心下鞭满而非腹鞭满,乃未成实,故不可攻.腹部鞭满是肠中有燥屎内结,可以用承气汤攻下,一下而愈.若此证有虚、实、寒、热之不同,实证、热证可以攻下,可用承气汤;虚证、寒证则不可妄攻,若攻之则脾胃受损,邪气内陷,形成下利不止,甚至胃气败绝而亡.笔者认为可用附子理中汤温补脾肾之阳以救之.若利能自止,是胃气渐复,为病有自愈之机.
  十四、伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之112。原文204
  郑论 呕多二字,有热呕寒呕之别,虽有阳明证,不可妄加指责攻,务要审慎的确为是.
  【阐释】恶寒发热之呕属太阳,寒热往来之呕属少阳,但恶热不恶寒之呕属阳明,此三阳呕吐之辨证也.郑氏云:“呕多二字,有热呕、寒呕之别”.呕多是病机向上,若用攻法,是逆其所治,最易造成变证.笔者于寒呕者,可用理中汤加吴茱萸以温降之;热呕者,可用黄连吴萸汤以清之降之.至三阳症之呕证,必结合三阳病之其它证状,选用三阳之方治之,斯为得矣.
  十五、食谷欲(吐者)〔呕〕113,属阳明也114,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦(热)也。原文243
  郑论 按吴茱萸汤,乃治少阴吐利之方,非阳明之正方也.此刻食谷欲呕,乃属阳明,必是胃中邪热弥漫,隔拒上焦,故得吴萸辛燥之品而反剧,可知非虚寒也明甚.原文如此模糊,何不先判明阴阳,而曰食谷欲呕,喜饮热汤者,可与吴茱萸汤.呕而欲饮冷者,此属上焦有热,以此推去、方不负立法之意.
  【阐释】食谷欲呕,这是胃家虚寒的特征,虚则不能纳谷,寒则胃气上逆,所以决诊为阳明虚寒,温中降逆之昊茱萸汤,自为对症之方.若上焦有热,服吴茱萸汤相反使病情增剧.郑氏以饮热、饮冷判寒热,以定吴茱萸汤之可用不可用,乃简明扼要之法矣。吴茱萸汤方,载少阴前篇。
  十六、阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满,小便难也.原文189
  郑论 此阳明而兼太、少证,何也?口苦咽干,所现者少阳之经证;微喘,发热恶寒,所现者太阳之表邪;脉现浮紧,风寒之征.此证虽云阳明,而阳明胃实之证未见,故曰:若下之,则腹满、小便难,此是教人不可下.若下则引邪入太阴,故见腹满,中枢失职,转输必乖,故见小便难,此刻总宜照三阳并病法治之可也.
  【阐释】本条是三阳合病,但以太阳和阳明证最重,所以称做阳明中风.重点在于阳明,邪热在经,禁用下法,否则引邪深入.仲景未出方治,郑氏说:总宜照三阳并病法治之可也.笔者认为三阳经症同见,即以三阳之方治之,一举祛邪外出,桂麻各半汤加柴、葛、苓、夏主之.
  十七、阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,(而)反恶热,身重。若发汗则(燥)〔躁〕,心愦愦115,反谵语;若加温针,必休惕116,烦〔躁〕不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动隔,心中懊侬117,舌上苔者118,(宜)桅子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之.若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。原文221、222、223
  郑论 论阳明证,而揭出数
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