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多，小便量多，这是湿有出路的表现，小便自利就是小便里量多，这是湿有出路的表现，湿有出路，当然就不会形成寒湿郁滞于体内，影响肝胆疏泄，或者迫使脾之本色外露造成发黄，他就不会形成这样的结果，所以小便自利者，则不能发黄，然后病情再拖延七八天，这个七八天，又是一个外感病的自然病程，一般是七天，又是一个七天的周期，这个时候病证又要发生变化，你看湿邪祛除体外了，寒湿的浊邪还存留在体内，“到七八日，虽暴烦下利，日十余行”。突然，暴就是突然，突然出现了心烦下利，甚至一天有十多次的下利，这是怎么回事呢？这不是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的表现，而是脾家实，而是脾阳脾气恢复，祛除体内的腐秽邪气的一种表现，所以说“是脾家实，腐秽当去故也”。我过去读这条原文的时候，我说这样一个寒湿浊邪，没有出现发黄，原来也没有下利，突然出现了下利，这是正气祛除寒湿邪气的一种表现，这种情况临床什么样的病证，我们会遇到这种情况呢？我就不太能够理解。1976年，唐山地震前3个月，我们中医学院，（那个时候叫做中医学院）有8个班的同学分赴唐山地区的周围各个县医院，那个时候叫“开门办学”，当然我们那个时候并不知道3个月以后会发生唐山的著名的、震惊世界的大地震，我和刘渡舟老师带着一个班的学生，我们在河北省的抚宁县医院，我头一天先走，到天津下车，看看我们孩子的姥姥，天津的人有个特点，特别会说话，但人也特别热情，给我做了好多好吃的东西，热情嘛，我心想，不吃白不吃，我就拼命地吃，吃得很撑很撑，吃完了还带着，我这个人有个毛病，坐火车也罢，坐汽车也罢，只要一颠簸，我这胃肠就不蠕动，结果吃了那么多东西，上了火车到了唐山以后，又换了汽车，我们到了抚宁，你想想，这一路的颠簸，外界颠，身体颠簸了，胃肠它不动了。到了抚宁，我们住在一个县医院，它是刚刚盖好，房间的里面的墙还没抹，你想是不是很潮很湿呀，我们就住在这样的一个地方，第二天早上我就发烧，整个从胸部到腹部满满的不动，舌苔白白的，厚厚的布满了舌面，一试（体温）表，38度左右，身上特别的难受，刘老师说，你瞧瞧，你来主要是带学生实习来的，你这一来自己先病了，我说，老师您看看，您给我开付药怎么样呀，吐吗？不吐，恶心吗？不恶心，拉肚子吗？不拉，我说上下不通气，老师开了一付三仁汤，然后，我就让学生到中药房，熬好药给我拿来了，我晚上就先喝了一瓶，喝了一瓶就腹泻不止，拉了二三次，我把这个同学找来，我以为同学给我放了泻药了，恶作剧，我那个时候是怕学生有恶作剧啊，我说是你去送的方子吗？（他说）是，（我说）是照着方抓药的吗？（他说）我看药房的师傅，我在旁边看着就是照方抓药，我说，谁给熬的药啊，他说，就是药房熬的药。我说，他们没有往里加泻药吗？他说没有，当然这事我也不敢告诉刘老师，第二天早晨，我就把第二天的药到了，我不敢喝了，我怕别人给我加泻药。可是第二天上午没有拉，身上还是上下不通气，一点劲儿都没有，体温还是在38度左右，第二付药晚上同学又拿来两瓶，我想还是喝吧，没想到晚上喝完了又去拉，这时我沉不住气了，拉了三四次以后，我说老师，您昨天给我开的方子不就是三仁汤吗？怎么我吃完就拉，我今天早晨吓得没敢吃，你说药房可能恶作剧给我往里加泻药吗？刘老师一听，说此脾家实，腐秽当去故也，这是好事啊，你拉完了觉得没劲吗？我说，这倒和过去的肠炎腹泻不一样，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了你觉得肚子有点松快吗？我说，倒是觉得有点松快，他说，再接着吃，好，第二天早晨，我又吃，拉了两次，第二天下午又吃，拉了一次，第三天再吃的时候，不拉了，发烧也退了，上下也通畅了，又有了食欲了，舌苔也退了，我这才体会这是怎么回事，寒湿浊邪郁在肠道，它原本没有腹泻，等机体祛除这种寒湿浊气的时候，脾阳脾气振作恢复的时候，这个邪气怎么祛除啊，不能通过汗，不能通过尿，水邪湿邪能通过尿，肠道的这种腐浊邪气，只有通过下利才能够排出体外，再返回头看《伤寒论》第278条所说的，“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”，那我就明白了，这个脾病，这个太阴病，它不是以正虚为主，而是以邪盛为主，所以邪盛为主，当正气恢复以后，祛除体内的湿浊腐秽邪气外出，它就以下利的这种方式，来达到自愈的结果，这就是太阴下利自愈证，这个下利是指的排出邪气的方式，而不是说原来这个病就有下利。能理解第278条了吧，下面我们看太阴外薄阳明证，187条，“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，则不能发黄，至七八日，大便（革更）者，为阳明病也”，这个187条和278条的前半段症状描述几乎是一样的，邪气的来路相同，是伤寒邪气入里，出现了手足自温，是入太阴，太阴如果有湿，寒湿相合，就容易出现寒湿发黄，如果机体能够祛除湿邪外出，小便多，这个时候呢，他就不能发黄，但是毕竟寒浊存留体内，如果象278条能够把寒浊腐秽邪气通过下利的方式祛除出体外的话，这个病就好了，如果这些寒浊湿浊邪气，腐秽邪气没有排除出体外，存留肠道，日久从阳明燥化，于是乎就出现了大便硬，就象我76年的那次，如果说，没有用三仁汤这样畅达气机，调动人体正气祛邪外出的治疗过程的话，过上几天我想发烧也会退，这些东西排不去，最后肯定是大便干燥，那只好最后还得用一次泻下的药，这就叫做太阴外薄阳明证，太阴外薄阳明证是在什么情况下，才能够由太阴外出阳明啊，那绝不是太阴脏虚寒证，最后就变成阳明腑实证了，这是不可能的，只有那种以邪气盛为主的，以湿浊邪气盛为主的这种太阴病，湿浊、腐秽邪气没有排出体外，日久从阳明燥化，出现了大便硬，一旦从阳明燥化，出现了大便硬，那你就可以按照治疗阳明病的方法来治疗，阳明和太阴脏腑相连，经脉相互络属，相为表里，当阳明病过用泻下，伤了脾阳伤了脾气，病证可以由阳明转入太阴，当太阴邪气盛，腐浊不化，在肠道存留日久，从阳明燥化，就可以出现太阴外薄阳明证，这种证候，我们把它叫做阴病出阳，脏邪还腑，是病情向好的方面转化的一种临床表现。除此之外，关于太阴病的预后，还有第四点，那就是邪传少阴，哪一条提示了太阴病的邪气可以传少阴呢？实际上，就是273条和277条，273条和277条从文字的表面上来看，没有说太阴病可以传少阴啊，但是，273条有自利益甚的话，你想想，越拉，脾阳越虚，腹泻也越严重，最后不就由脾阳虚影响到了肾阳吗，277条在治疗太阴病的时候，“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”他这里说的四逆辈，我们给它解释成理中、四逆辈，这就包含着太阴脾阳虚的脏虚寒证，随着它的进一步的发展和加重，可以传入少阴，最后出现脾肾两虚的少阴病，这就是我们讲的太阴病的预后，太阴病篇，原文不多，通过我们这样的讲解，我想，无论是在辩证分型上，还是在它的预后判断上，我们都已经很清楚了。我想我不用再给太阴病篇做小结了吧。好，太阴病篇讲完了，那我们这节课到这里结束，谢谢大家，下课！
第56讲 少阴病概要、少阴病纲要
同学们好，我们上课了。
三阴病我们已经讲完了太阴病，现在我们讲少阴病。少阴病的病变部位涉及到手少阴心、足少阴肾，以及足少阴肾的经脉。这是我们根据《伤寒论》所涉及到的脏腑和经络来归纳的。
少阴病的成因，有两种情况，一种情况是外寒直中少阴。直中这个词，我们已经说过多次了，是外邪不经过三阳，直接侵入三阴之脏而发病的；我们就把它叫做直中。为什么可以发生直中呢？这主要是和素体阳虚有关。对于少阴病来说，主要是平素少阴肾阳虚，一发病，外邪就可以直渡少阴。起病之初，就表现了手脚发凉，血压下降，精神不振这样一个周围循环衰竭，从中医的角度来看，就叫少阴伤寒。而少阴伤寒病情比较沉重，治疗比较困难。西方国家每年流感都有一批人死亡，哪些人死亡呢？年龄大的，肾阳平素比较虚的，一得流感就是血压偏低，手脚发凉，周围循环不好，很难治疗。所以西方国家，一有流感流行的时候，他们都比较害怕。中医有一句话叫做“老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人”，这主要是指的少阴直中。
对于少阴病的成因来说，也有邪气由其它经传来的，一种是表里传，一种是循经传，这两种情况最多见。
表里传是指的哪经的邪气传入少阴呢？太阳之邪传少阴。对于太阳邪气传少阴来说，有的是自然传经入里的，有的是误治以后，伤了少阴阳气而太阳之邪传里的。比方说：我们在太阳病篇就学过这样一条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。干姜附子汤它所治疗的是一个肾阳的突然虚衰，它应当属于少阴病的范畴，这个少阴病，就是太阳病误治以后，导致肾阳被伤，太阳之邪趁虚内传少阴的例子。以后，我们在讲少阴病的时候，也有不少条文提到它的邪气的来路，是由太阳而来的。由于太阳和少阴相表里，所以我们把这种情况叫做表里传。
第二种情况是循经传，所谓循经传，是哪一经的邪气传少阴我们把它叫做循经传呢？哪一经的邪气传少阴？对！如果我们讲到这儿，连这个问题都回答不出来，我就很灰心了，原来是大家没好意思说。太阴之邪传少阴，因为在《伤寒论》的写作次序中，写完太阴就写少阴，写完少阴就写厥阴，按照这样的次序来传的，后世医家把它叫做循经传。我们在最开始讲六经辩证的若干问题的时候我们说，这里的循经传，不是按照子午流注的次序，也不是按照经脉经气流注的次序，而就是按照《伤寒论》中的写作次序，所以这个名词在临床实际没有更多的意义，我们今天不再用这些名词了，但是我们读《伤寒论》的注家的这些著作的时候，遇到这些词，所以我们今天偶尔也用一用，使大家在读注家的书的时候，能够明白它说的是什么意思。太阴之邪传少阴的例子，我们在太阴篇实际上已经涉及到了，那个273条的“自利益甚”和277条的“宜服四逆辈”，都隐含着太阴虚寒下利，越拉越重，就由单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后直接就形成了少阴病，这个我们也不用再多作介绍。
为了很好的理解少阴病出现的症状，出现的症状的病机，我们仍然要复习一下少阴的有关生理，少阴的经脉。我们这里主要说的是足少阴肾经，从足入腹，三阴经都是从足走腹到胸，络膀胱属肾。这是我们要记住的，这就沟通了少阴和太阳的表里关系，太阳经络肾属膀胱，肾经络膀胱属肾，而且肾和膀胱脏腑相连，经脉相互络属，这就沟通了它们的表里关系，这是在经络循行上我们应当掌握的第一点。足少阴肾经到腹部以后，继续穿膈过肺，循喉咙挟舌本，这个循行部位涉及到了肺脏，涉及到了咽喉，所以咽痛的证候，就放到了少阴病篇来讨论。少阴病篇专门有一节，是讨论咽喉疼痛的，我们也可以把咽喉疼痛的这组证候，或者是因为少阴阴虚，虚火循经上挠所造成的。或是因为外寒闭塞少阴经脉所造成的，或者是毒热客于少阴经脉所造成的，或者是痰热阻于少阴经脉所造成的。这种咽痛我们可以不可以把看成是少阴病的经证啊，当然可以。少阴经脉的分支，其支者就是的它的分支，从肺出，络心，注胸中，这就沟通了心肾的水火交济的关系。我们说，心火在上，肾水在下，心火要下交于肾，助肾中的阳气来温暖肾水，使肾水不寒，肾水也就是肾阴，要上奉于心，助心阴来制约心火，使心火不亢，这叫什么，这叫水火既济，心肾相交。水火既济这个名词，来自《易经》的八卦，如果用卦象来表示的话，这是坎卦，代表水，这是离卦，代表火，这个卦象就是水火既济之卦，那么水火既济，心肾相交，在生理上是什么样的表现，那就是兴奋和抑制交替发生，觉醒和睡眠交替发生，睡眠的时候，睡眠香甜，睡眠安