郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第124章

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衰的，用四逆辈，你看涉及到四逆汤、通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤等等，霍乱吐利好了之后表邪未去，身痛不休的，不能够用麻黄汤，而用桂枝汤，吐利止，表邪也解了，还要节饮食慎起居，吃得太多了容易消化不良，引起轻度的心烦，减少饮食就可以解决这个问题，《伤寒论》中所说的霍乱病，就是这么多，其实霍乱病，作为一个古代的常见病来说，后世有许多研究，又有许多治疗霍乱的专书、专著问世，而霍乱病的分类又有什么干霍乱、湿霍乱等等，那是后世的发展。《伤寒论》中只给霍乱病的治疗，作一个开头，作一个启发，好了，霍乱病就谈完了。我们这节课就到这里，下课。


　

　

　
　第69讲　辨阴阳易差后劳复病证并治（1）
　　同学们好，时间到了我们上课。
　　我们前面讲了六经病证辨，也谈了六经病证后面所附的霍乱病脉证病治辨，《伤寒论》10卷22篇，我们通常所说的398条、112方是指的从“辨太阳病脉证病治上第五”到“辨阴阳易差后劳复病脉证病治第十四”，这10篇内容，这10篇内容，注家们把它叫做洁本，清洁的“洁”。因为从明朝以后，《伤寒论》10卷22篇前面4篇是辨脉、平脉、伤寒例、痉湿暍，后面8篇是“可与不可”。从明朝方有执以后认为前面的4篇是王叔和编的，后面这8篇又是王叔和重新给整理，用另外一种形式来表述六经病证的，他只不过是用治法“可与不可”来表述六经病证，所以就认为中间这10篇才是真正的《伤寒论》的核心内容，当然，方有执、俞嘉言、程应旄这些人，他（们）的这个观点，我们今天呢也要另外看。从历史上来看许多注家对方（有执）、俞（嘉言）诸家的这种认识也是有不同见解的。但是从此之后，人们就把中间这10篇内容当作学习《伤寒论》的重点，这倒是事实，直到我们今天仍然是取这10篇的原文进行选择、进行注释，作为我们大学中的教材。也做为我们执业医师资格考试主要是主治医师的考试，作为考试的范围。因此，我们所说的《伤寒论》最后一篇，不是那个“辨发汗吐下后病”脉证并治第二十二，而是指的“辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”，我们今天就讲最后一篇。它的篇名叫“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”，我们就需要先解释一下什么叫“阴阳易”，什么叫“劳复”？所谓“阴阳易”就是大病初愈，阴阳气血没有完全恢复，大病刚刚好，从正气的角度来说阴精阳气，气和血没有完全恢复，而脏腑的余热也没有完全消尽，脏腑余热未了，这个时候，在护理上应当特别注意“节饮食，慎起居”，节制饮食，所谓“节饮食”慎起居，是要节制饮食，选择饮食，不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等，生冷油腻的呀。所谓“慎起居”，就是要特别注意生活作息，不要劳累，不要辛苦等等，这样才能够使余邪消退，正气慢慢地恢复，如果不注意“节饮食”，不注意“慎起居”，就可能造成病情的复发。我们这里所说的“阴阳易”是指的一个大病刚刚好，大邪已去，但是正气没有完全恢复，余邪没有完全消退，这个时候如果和人行房事的话，原来有病这个人可能就使没有病的那个人被感染邪气，如果是女病传于男的，这就叫“阴易”，如果原来是个男病人，现在传给了女的，这就叫男病传于女，这叫“阳易”，合起来就叫“阴阳易”。那么“阴阳易”这个证候到底是什么病呢？以前有人开玩笑说是艾滋病，我说汉代还没有发现艾滋病，而且艾滋病它有很长的潜伏期，而这个病是现世现报，所以长期以来人们对“阴阳易”这个病就感到非常困惑，不知道它是个什么病，直到今天仍然是这样。去年有一个美国医学杂志，它有几期请我做编审，有些稿子呢，我看，结果我看到有一篇稿子是一个在美国工作的一个中国医生写的，他说他发现国外一种性病，它的临床表现、它的感染途径和《伤寒》论中所说的“阴阳易”十分接近。因此他认为《伤寒论》中所说的“阴阳易”是一种性病。“阴阳易”这个证候在我们五版教材没有把它作为一个正规条文编进去，它是作为一个附篇，备考原文，那么考虑到我们在座的今后很可能出国，所以我们把“阴阳易”这个证候介绍给大家。现在我们打开讲义223页看备考原文中所附的392条阴阳易这个条文：“伤寒阴阳易之为病”下面的临床表现，“其人身体重、少气”，这是精气大伤，正气虚衰的表现。“少气”这个词我们以前遇到过，那个栀子豉汤适应证，当胸中郁热扰心，可以见到心烦不得眠，反复颠倒、心中懊恼，用栀子豉汤清宣郁热，如果郁火伤气，那么就可以兼见少气，治疗用什么方子呢？用栀子甘草豉汤清宣郁热，兼以益气。所以“少气”是正气不足，正气被伤的表现，正气少的表现。那么“身体重”这是正气被伤，身体就感到极度的疲倦、倦怠、沉重，翻身都翻不动，所以这个“身重”不是邪热盛，而是正气衰，我们说是房事以后，精气大伤，正气虚衰。第二组证候“少腹里急，或引阴中拘挛”，隔过几个证候，然后“膝胫拘急”，两组拘急的证候，一个是少腹拘急疼痛，而且这个拘急疼痛呢向阴部放散，“引”，就是牵引，也就是我们今天所说的向阴腹放散，少腹部拘急疼痛，向阴部放散，这是少腹部的肌肉筋脉痉挛的表现。那个“膝胫拘急”呢就是小腿的肌肉痉挛拘急。这两组证候都是阴经被耗，筋脉失养所造成的。“身体重，少气”是精气大伤，少腹拘急疼痛，向阴部放散，又加上小腿肌肉痉挛，是阴精被耗，筋脉失养，这是正虚。既然被感染了毒热，有没有毒邪的表现呢？有没有毒热的表现呢？“热上冲胸，头痛不欲举，眼中生花”，这就是邪气盛，毒热盛的表现，是毒热上冲所造成的，所以这样一个“阴阳易”的证候，显然是一个毒热内盛，毒热上冲，又有阴精和精气大伤，虚实夹杂，或者说正衰邪实，张仲景用什么方子来治疗的呢？烧裈散，“裈”就是裤子。那么“烧裈散”怎么做？“妇人中裈”，“裈”就是裤子，中就是“内”，内裤，内裤的什么地方，“近隐处”这个东西都是败浊之物所污染的地方，不能够直接喝，要“取烧作灰”，“上一味，水服方寸匕”，要水调和起来，光喝这个干的布灰的话，容易呛嗓子，不便于吞咽。“日三服，小便即利”，吃了这个东西小便就会利，“阴头微肿，此为愈矣。妇人病取男子裤烧服”。实际上这个方法，是取原来那个病人一些分泌的败浊之物烧灰以后来服。那从我们今天的角度来看，这个东西能给人吃吗？这个东西能有什么疗效吗？可是古人为什么想出这么一招儿来呢？那就存疑待考吧，不要轻易否定它。牛痘不就是有病的人的一些分泌物给没有病的人接种上之后增强了免疫机能的吗？关于“阴阳易”我们就谈这么多。首先要特别明确的是“阴阳易”不是房劳复，什么叫房劳复呀，一个外感热病，一个大病刚刚好，脏腑余热未了，阴阳气血未复，这个时候如果因房事不当，因房事而使病情复发的，就是这个病人本身病情复发的，这就叫房劳复。所以房劳复是病人本身复发，“阴阳易”呢是没有病的那个人新得的病，所以这两个是两码事。有人报道，他把房劳复当作“阴阳易”，我看到这种报道，实际上他所描述的是一个房劳复，因房事使病情复发，又出现了发热的一个病人，他把这个病叫作“阴阳易”，那是张冠李戴。“阴阳易差后劳复病”，下面我们谈谈劳复。什么叫劳复呢？大病初愈，脏腑余热未了，阴阳气血未复，这个时候过劳，这个“过劳”是指的什么呢？并不是说让你干多么重的力气活，而是指的多思、多虑伤神，多言、多动伤力，或者说坐的时间长了一些。大病刚刚好，亲戚朋友们都来看你来了，说话多了一些，坐的时间长了一些，又出现了发热，使病情又有反复，这就叫“劳复”。所以在“阴阳易差后劳复病篇”涉及到这些证候的治疗。那么“食复”呢？也是病人在这种情况下，大病初愈的时候，因饮食不当，尤其是家属，觉得病人这么多天发高烧，也消瘦，正气也耗，所以病人一好，家属就迫不及待地给病人做许多富含营养物质的饮食，希望他能够补一补，没想到适得其反，因为吃了补的这些食物，导致了病情复发。我们学校有个老师，她不是学医的，她的母亲，原来在我在东直门医院的时候，做住院医，她的母亲在我那病房住院，是脑血管病，我们治疗以后，（病人）已能够下地了，可是在这治疗期间，这个病人体力也比较弱，也比较消瘦，这个女儿、儿子都非常孝顺，（病人）症状缓解以后，就给她妈妈炖牛肉汤、炖元鱼汤，没想到吃完了，老太太引发了急性胃肠炎，吐泻不止而导致死亡。所以有时候，不紧紧是外感热病怕食复，就是一些内科杂病饮食不当，也可能造成不良后果。所以对热病的食复，我们也在特别警惕，所以在病后，才要求“节饮食、慎起居”。“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”里头有“劳复”这个词，没有“食复”和“房劳复”这两个词。食复和房劳复呢见于后世的著作，但是实际上在《伤寒论》的“差后病篇”里涉及到食复的问题，所以有人就说，《伤寒论》的“劳复”包含了食复在内，这个“劳复”含义是广义的，这个说法供大家参考。“差后病”是指的什么，除了劳复、除了食复，除了房劳复、除了阴阳易之外，那么差后遗留下来的一些问题，也要在这一篇讨论。比方说遗留下来的余热未退，遗留下来的余寒未了，遗留下来的水湿未尽，这都属于遗留问题，都会在“差后病脉证并治篇”里头讨论。那么现在我们就看，仲景怎么治疗劳复和食复的，393条，“大病差后劳复者枳实栀子豉汤主之”，这个“大病”就是“伤寒病”刚好了以后，因多思多虑劳神，多言多动劳力，使病情复发，又出现了发热，治疗用枳实栀子豉汤，他只说了劳复，没有说这个劳复的病人有什么症状，枳实栀豉汤，由枳实、栀子和豆豉所组成，栀子和豆豉它显然是清宣郁热，热在胸膈要用它，那么枳实呢，是行气宽中的，所以这个方子应当有清热除烦、宽中行气的这种作用，所以它应当治疗病后劳复出现了热，余热在胸膈，又有腹部气机不畅的轻度的腹满，下面有腹满，上面有心烦，所以和我们在太阳病篇所学的那个栀子厚朴汤的适应证相类似，但是栀子厚朴汤适应证的那个热已经完全下扰。所以上有心烦，下有腹满，心烦腹满，卧起不安，而枳实栀子豉汤的适应证呢，它没有用厚朴，只是用了枳实，它还继续用了豆豉，说明这个热还偏于胸膈。“上三味，以清浆水七升”，“清浆水”是什么东西？历代医家说法不一样，我们讲义引用了吴仪洛的说“一名酸浆水，炊粟米熟”，“粟”就是小米，就是煮这个小米煮熟了的时候，“投冷水中浸五六日”，把这个煮熟的小米投到凉水中来泡五六天，“味酸生花，色类浆，故名。若浸至败者害人，其性凉善走，能调中宣气，通关开胃，解烦渴，化滞物”。这种说法，我觉得比较可靠，为什么比较可靠，在山西、在河北、在河南，百姓们都吃一种酸菜，这种酸菜和我们北京的酸菜不同，它那做法，是把白菜也好、芥菜的叶子也好洗干净之后，切碎了，开水焯，焯上一遍，不象我们北京就用生的菜，焯完了之后呢，要绝对注意不能被杂菌所污染，然后到邻居家也做酸菜呀，到邻居家呢，擓一点酸菜汤，实际上里边是乳酸杆菌，自己家里弄一大锅水，放上几粒米粒，放的米很少很少，然后水煮，煮成特别清稀的米汤，就是看不见米的这种米汤，然后把水（米汤）放凉了之后，把邻居家的那个酸菜汤倒进去，让它发酵，这实际上是依靠乳酸杆菌，把这个清稀的米汤通过发酵，和我们做酸奶一样，通过发酵这个过程，等这个水酸了，然后浸泡这个菜，这个菜泡的时间长了，也就酸酸的，这就叫“清浆水”，在河北、在山西、在河南都知道这种东西，那么浆水有什么作用呢？它是酸味的，它是甜味的，它有生津止渴，消热解署，消食化滞的作用，清热生津止渴，消食化滞，所以山西、河北、河南农村的农民，当他们夏天受一些署热、烦渴，都知道擓一点这个清浆水，擓一点浆水，泡酸菜的这个水来喝，所以我觉得吴仪洛说的和我们现在见到的，农村做酸菜这个清浆水，做法接近的。那么对一个病后劳复的人，