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貅幔渴瞧叫椋龅啦怀洌龅啦荒芄怀溆统鱿至寺鼋岽叫椋脑嗍а蛐亩隆Ｎ颐且郧敖残南录拢残募拢永疵挥霉亩抡庋幕埃饫锼档男亩拢杉募碌难现爻潭龋烁什萏勒庹欧阶樱且跹羲梗哂型ㄑ舾绰觯桃跹淖饔茫憧此桃酰昧松兀赜昧艘唤铮褪�250克，当然这张方子，“先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升”，所以这是三次治疗量。一次治疗量生地用了80克，滋阴养血的药物用得这麽重，桂枝用了15克，阿胶用了10克，人参用的是10克，往前面看，生姜用的是15克，甘草用的是20克，麦冬用的是15克，它用的是半升，我们按照100毫升的半夏折合，麻仁用的是15克，大枣用的是10枚，一次量用的是10枚，其中的地黄丶阿胶丶麦冬丶麻仁 滋阴养血，人参也益气也滋阴，通阳复脉的，用的是桂枝丶生姜，用辛通的药物来通阳复脉，非常有意思的是，它在煮药的过程中，用到了清酒，“上九味，以清酒七升”二七1400毫升清酒，“水八升”，二八1600毫升水，清酒是甚麽？在《周礼？天官？酒正》这篇文章里，记载得非常清楚，它记载了当时有三酒，三种酒，这三种酒都是用米加上酒曲酿造的，也就是说，都是米酒，一种叫事酒，事酒是怎麽作的呢？它是随酿随吃，就是我们今天所说的醪糟，酿上了一天两天酿好了，就拿出来用，它是给办事的人饮用的，什麽叫办事的人啊？吹喇叭的丶抬轿子的丶抬棺材的这些办事的人喝的就是这个酒，随酿随吃的醪糟酒，所以把它叫做事酒。第二种酒叫白酒，白酒是冬酿春成，冬天酿好了，放到罎子里，密封起来，继续发酵，到春天拿出来，这就成了，为什麽把它叫做白酒呢？因为它更加清醇，不像醪糟酒那样混浊，透明度高了一些，所以把它叫做白酒，正因为酿的时间比较长，你看米酒哪有放这麽长时间的，正因为放的时间比较长，所以也叫久白酒，在《金匮要略》里有瓜蒌桂枝半夏汤，瓜蒌桂枝白酒汤，用的就是这种白酒。这种酒是干什麽用的？招待宾客的，第三种酒叫清酒，《周礼？天官？酒正》不是有三酒吗？三酒都是米酒，只不过是酿造以後，存放的时间的长和短，它就叫不同的名字，清酒是冬酿夏成，原书是说冬酿接夏而成，冬天酿好了，放到罎子里密封起来保存，继续去醇化，到夏天拿出来，这种酒就叫做清酒，你看它比久白酒存放的时间，有多了一个季节，所以它是更加清醇，因此我们在名词解释中，要求大家注清酒的时候，就可以写成“清醇的陈米酒”。这个酒在汉代是干什麽用的呢？是祭祀天地和祖先的，当然祭祀完了之後，人还可以喝，而且还可以用来煮药，在炙甘草汤里头，用这麽大量的清酒，它的酒精的浓度高不高呢？应当说并不低，并不是一两度，我好象觉得它有10来度左右，用这麽大量的清酒来煮这个药，所以一定要和药一块煮，这实际上是用（乙）醇来提取药物中有效成分的最早的运用，这个当然不是蒸馏酒了，这里所说的白酒，绝不是我们今天的蒸馏酒丶二锅头这类的白酒，而是米酒，只不过放的时间长一些，你要象《金匮要略》里，用那个白酒那麽大的量，你把它误认为是今天的那种白酒的话，你让病人喝完了，那绝对是烂醉如泥。所以这就是米酒，而且还要和药一起煮，在煮沸的过程中，有些药物中以乙醇为溶媒的成分就溶解出来了，但是同时，在煮沸的过程中，他的酒精也就给挥发了。清酒在这个方子里，它有什麽作用？它有两个作用，一个是养血通经，或者说养血通脉，这个米酒，它有很好的养血通脉的作用，所以南方产妇在调养的过程中，都用那个醪糟酒丶用事酒，用米酒来加热，窝鸡蛋来吃，它有养血丶化淤丶通经的效果，促进恶露的外排，及时的补养气血，南方多有这种习惯，因为在北方做这种醪糟酒不太多，所以好多人没有这个习惯，所以它有养血通脉的作用，这是一个作用。另外一个作用是行药滞，这张方子地黄用了那麽多，又有阿胶丶麦冬丶麻子仁，所以药物滋腻有馀，这样吃完了容易腻膈伤胃，吃完药以後不想吃饭了 ，因此用清酒来煮这个药，吃完了它可以行药滞，不至於使胃脘呆滞，食欲不振，这是用清酒的第二个作用。在《伤寒论》中，用清酒和水一块儿来煮药的，一共有两个方子，这是我们遇到的第一张，另一张方子，我们将在厥阴病篇遇到，那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，也是用水和清酒共同来煮药，而在当归四逆加吴茱萸生姜汤中，用清酒的主要目的，就是养血通脉，当然我们讲当归四逆加吴茱萸生姜汤的时候，到时候谈到清酒，还会和炙甘草汤用清酒相联系的。炙甘草汤这张方子，在药物组成上，用了麻子仁，有人就觉得麻子仁在这里好像用处不大，实际上心脏病的病人，应当说，这个病，炙甘草汤证，脉结代，心动悸，就是一个心率失常的证侯，脉搏出现了间歇，出现了不匀，这不就是心率失常吗？这实际上应当看成是个心脏病的病人，心脏病的病人，尤其特别严重的心脏病的病人，最怕大便秘结，有不少医院就有过这样的病例，急性心肌梗塞，急性期恢复以後，可以下地活动了，可以自己去解大便了，结果由於大便乾燥，用力解大便导致心跳骤停，而突然死亡的这种病例，几乎各个大医院都有，所以张仲景在治疗这样一个心率失常较严重的心脏病病人的过程中，用了比较大剂量的麻子仁，客观上起到了润肠通便的作用，以减轻心脏的负担，以减少这种病人的危险性，我想这是有深刻的丶有确切的临床意义的。心率失常，是心脏病的一个很严重的并发症之一，现代医学关於抗心率失常的药物很多。而且现在的检测手段，对心率失常能够早发现，早治疗，应当说这是个好事，但是事实上，对於严重的心率失常，现代的一些药物，西医的一些药物，有时候效果也很差，而且副作用也不少。所以中药的第一个治疗心率失常的炙甘草汤，今天在临床上仍然还有用武之地，在许多情况下，只要辨证属於气血两虚的，这张方子有很好的疗效，大家翻一翻杂志就可以看到，不少人用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常，器质性的心脏病的心率失常，都有一定的疗效。当然特别严重的心率失常，中医西医在治疗上，效果都是比较差的，所以这一条，是中医治疗心率失常一个最早的方子，那麽大家应当掌握它的药量，掌握它的药物组成，注意它的药量，会用这张方子，这张方子又是以滋阴为主，兼以通阳，所以就为後世《温病学》在温病学的治疗方法中，提供了一个很好的方剂，以後《温病学》会讲到，这张方子如何加减成一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，治疗温病後期真阴大伤，怎麽去花裁，怎麽样在临床上发挥作用，《温病学》里会解决这个问题，所以张仲景给我们，提供了这麽好的一个方子，我们应当继承和借鉴。178条，讲了什麽叫结脉，什麽叫代脉，看原文：“脉按之来缓，时一止复来者，名为结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动（反动就是复动）名曰结。”结脉是一个什麽样的特徵？动而中止，跳着跳着不跳了，以後又出现了跳动，但是跳得很快，然後又恢复了正常的跳动，这把它叫做结脉，为什麽把它叫做结脉呢？就像这挂着一条绳子拉得很紧，绳子中间系着个结，绳子上穿着个小环，你拿着环匀速地往前推着走，碰着这个结的时候，它自然就阻住了，可是你还要往前用力，这个往前一用力，过了这个结以後肯定速度加快，然後再匀速，所以就好像有邪气阻滞，到这个地方脉气不利，再跳的时候，有加速补偿，有加速补偿现象，就把这种现象叫做结脉，这是由於有形邪气阻滞所造成的，所以“结主邪盛”。代脉就不同了，我们看原文：“脉来动而中止，不能自还，因而复动者〔复就是又，仍然在跳〕名曰代，阴也，得此脉者，必难治。”这两种脉都属於阴脉，“动而中止”，中止，然後就复动， 再跳的时候，中间没有加速补偿，就好像气血不足，脉搏不续，它没有力量跳动，就寄希望借助其他的力量来代替它搏动一样，气血不足，脉搏不续，心脏失养，无力跳动，就好像要借助其他的力量来代替它搏动一样，这是主正虚。所以古人有结生代死的说法。结脉是有形邪气阻滞，而正气并不怎麽虚，把邪气驱除了，病人预後很好。代脉是正气虚，预後不良。这一条和我们刚才谈的177条的脉结代显然讲的不是一回事，因为177条的脉结代，是结脉和代脉笼统地谈，就是泛指脉搏不匀，脉搏不齐，并没有具体的把结和代分开，而178条把结和代分得这麽清楚，因此後世医家认为，这178条不是张仲景的原文，而是後世医家给它加进去的，所以178条，我们也不作为重点学习的条文，而177条它是我们学习的重点，177条所说的脉结代，就是泛指脉搏不匀，不分结也不分代。我们今天在临床上，还分结脉丶代脉吗？也不怎麽分，对一个心率失常的病人，我们看心电图作诊断就行了，不再仔细去区分结脉和代脉，而在治疗上那，我们综合全身的症状，去辨证论治就行了，而也不再去分结脉和代脉。这样的话，关於阴阳两虚的芍药甘草汤证和甘草乾姜汤证，芍药甘草附子汤证和炙甘草汤证，我们就都谈完了。
这几个方证中，芍药甘草汤是临床经常用的一组药，我们不说它是一个方子，是一组药，你可以在辨证论治的基础上把这组药加进去。你看上次我在讲桂枝加葛根汤来治疗颈椎病丶颈项肌肉紧张综合征的时候，就强调了芍药甘草这组药，在这个方子中的作用，是我们应当特别关注的，重点掌握的，炙甘草汤阴阳两补，气血两补，不仅在《伤寒论》里用它治疗心动悸，脉结代，而且在治疗温病的过程中，经过加减化裁，它的应用也是非常广泛的。我们还应当注意的一个问题，177条说：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”伤寒是一个外来邪气所造成的病，发展到最後出现了心脏的病变，这像不像一个风湿热，最後导致了心脏瓣膜的受损，而出现了心脏病心率失常的表现呢？所以在太阳病篇，靠後的部位，出现了心脏病心率失常的证侯，仲景肯定是看到了风湿热的全过程，风湿热的早期，有发热，有恶寒，有肢节的疼痛，这不也可以是个表证吗？有时候也可以用辛温的解表药，发展到最後出现了心率失常，出现了心脏病的表现，这是仲景当时观察到的，疾病的发展规律。在这种情况下，尽管他还有表证，在这里张仲景并没有直接去治表证，而用了大队的滋阴的丶养血的丶通阳的丶复脉的药物去治疗里证，这还是 “虚人伤寒建其中”的一种原则的具体应用。今天的课我们就讲到这儿，下次我们就要讲太阳变证中有病名的结胸丶脏结丶心下痞，还有心下痞的类证，如果大家有时间的话，把它预习一下，好，今天的课就到这里吧！下课！！
第30讲 结胸证
大家好，我们上课。
我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例，所谓太阳变证我们已经说过多次，就是太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了变化，而新变化的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们通通地把它叫做太阳变证。
从我们学过的内容来看，学到了热证、虚证、寒证，虚寒证中从心阳虚，到脾虚，到肾阳虚，我们都学过了，最后到阴阳两虚。从我们所学的这些变证的治疗来看，我们发现其中许多就是杂病，比方说脾虚运化失司，痰湿阻滞的腹胀满，“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，这就是杂病；又比方说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，这个小建中汤治疗心中悸而烦，它也是杂病；至于”伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，这实际上是一个心脏病、心律失常的发作，它也应当属于杂病；至于真武汤的适应证阳虚水泛，它的临床表现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，也是杂病。因此仲景就用变证，或者误治的写作手法，把外感病和杂病联系起来，所以我们说《伤寒论》中讨论的是外感病为主，但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。我们学变证的辨证论治的过程中，实际上是从《伤寒论》中，学习它治疗杂病的这种方法和思路。
我们前面所讲的变证，都是一个一个的方证，我们下面将要�