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结证，关于脏结，我们上次课曾经对它的基本概念说过一句话说什么叫脏结呢？脏结是内脏阳虚，阴寒内凝，内凝就是凝结呀，内脏阳虚，阴寒凝结的证候，我们在这里只说是脏结证不说脏结证治，因为《伤寒论》里对脏结没有提出过有效的治疗方法。它是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正虚，有邪盛，而结胸证呢是一个纯实证它没有正气虚，所以这是不一样的。我们看原文129条，“何谓藏结？”，什么叫脏结呢？答曰：如结胸状，脏结在哪些方面象结胸证，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，象结胸一样，疼痛这个症状象结胸，但是“饮食如故”，饮食大体是正常的，因为什么因为邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体正常，但是“时时下利”，这是由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，所以它有时时下利，那么言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，结胸证常常饮食不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人，我们中医可以辨为结胸证，你说这种病人，他的饮食还能够正常吗？所以这里的“饮食如故”说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体正常，言外之意是说结胸证饮食不正常，不能食，“时时下利”，这是脏结的临床表现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说结胸证不会有下利，结胸证没有时时下利。下面讲“寸脉浮，关脉小细沉紧”这又是以脉象来代表脏结证的成因，“寸脉浮”，是指的寒由外来，浮是指表邪呀，寸是候外的，寒由外来，不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结，从什么地方来的阴寒，是从外来，“寸脉浮”代表寒由外来，关脉是候里的，小细，是阴虚，小脉、细脉是一回事，是阴虚，沉是阳虚，阳气虚，后面我们讲少阴病就可以提到“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之”，沉是阳虚 ，由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳两虚，紧主里寒盛，也主疼痛，所以“名曰藏结”，以这样的脉提示了内脏虚衰，不仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，“舌上白胎滑者，难治”舌上有白滑苔的，其实舌苔的“苔”字原本应当用肉月旁过来一个台字，因为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的“苔”，结果现在草字头的“苔”倒成了正字了，肉月旁的胎人们倒不知道是指的什么，原本应当是肉月旁的这个“胎”。“舌上白苔滑”，就是舌上有白滑苔这是阳虚寒凝的表现，“难治”，为什么难治呀？正衰邪实，攻补两难，你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。130条，“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”，脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛，“不往来寒热”说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明不是少阳病，“其有反静”这是和什么病相鉴别呢，和阳明病相鉴别，阳明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊恼，所以现在“其人反静”说明不是阳明病，当然，也不是太阳病啦，太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是太阳病，因此“不往来寒热”和“其人反静”就除外了少阳、除外了阳明，除外了太阳，“舌上胎滑者”和上面的“舌上白胎滑者”是一个意思，它提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说“不可攻也”，不可以用苦寒攻下，这节课的时间到了，脏结证还有一条，我们休息一会儿，下节课讲。
第33讲
第34讲 心下痞证（2）
大家好，我们上课了。我们上次课讲的是心下痞证，所谓心下痞证是指以心下痞这个症状为主证的一组证候，心下痞是一个自觉症状，它是指病人自觉心下，也就是上腹部，也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状，如果这个证候是以心下痞为主要临床表现，这样的证候我们就把它叫做心下痞证。
中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃降，肝气的生发，胃气的降浊，脾气的升清，都要通过中焦。而且中焦胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降，有主动的调节和控制作用。我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降的主动的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用。当胃气虚，或者由于邪气的干扰或者既有胃气虚又又邪气的干扰，导致中焦斡旋失司的时候，中焦就会出现枢机不利、气机壅滞，因此就出现了心下痞这样的一个主证。
我们上次课谈到了热痞兼阳虚，所谓热痞是无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不利。它的临床表现是“心下痞，按之濡，其脉关上浮”关脉是候中焦，浮是主热的，这我们在上次课都谈到过了，说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦所导致的，它胃虚的情况并不明显。为什么说心下痞按之濡呢？这是和结胸证，水热互结的热实证相比较、相鉴别的。大结胸证，心下痛，按之石硬而心下痞证是热邪没有和有形的病理产物相结，所以上腹部按之柔软这是和结胸证相鉴别的一个很关键的证候。
无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞，在治疗上用大黄黄连泻心汤，《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两味药，大黄这个药本来是泻热的，有泻下的作用的，但是在这里要清中焦无形之热的话所以大黄和黄连用开水浸泡，取其寒凉之气来清中焦无形之热，不取其苦涩之味，防止它直下肠胃，这是我们上次课曾经提到的。
这个大黄黄连泻心汤以及后面我们提到的附子泻心汤中的大黄、黄连、黄芩三个药同用，后世医家就把大黄、黄连、黄芩三个药同用的叫三黄泻心汤。三黄泻心汤在后世应用的时候治疗胃热的证候，它是比较广范的，比方说胃热引起的口臭，大便干燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。如果仅仅是无形热邪留扰中焦的话那用大黄、黄连或者再加黄芩开水浸泡，就可以了，如果伴有大便秘结、口臭、牙龈出血甚至鼻衄等等，你看唐容川的《血证论》里头止血的第一个方子治胃热盛的吐血、衄血的第一个方子就是大黄黄连泻心汤，只不过这个热比较盛，所以他不再用开水浸泡而是水煮以后增强它泻热、凉血、止血的作用，所以凡是胃热盛的还有有的人胃热盛由于阳明经通过面部总是嘴唇干干的、脸红红的脸总是烘热的，也有人用大黄黄连泻心汤或者用三黄泻心汤，这是我们上次课谈到的第一个症候热痞。
所谓热痞兼阳虚是指既有无形热邪留扰中焦的心下痞，又兼有肾阳不足、表阳不固的恶寒汗出在这种情况下，只用清热的药可能就会伤肾阳，只用补肾阳的药可能就会助中焦的热邪，所以仲景用附子泻心汤所谓附子泻心汤是三黄泻心汤加附子，附子要专门煮取汁来温肾阳以助表阳，三黄开水浸泡取它寒凉之气来清中焦无形之热，这是我们学到的一个很典型的寒热并用的方剂。我们在讲栀子鼓汤那类方子的时候提到一个栀子干姜汤，治疗胸中有热，见到了心烦，脾阳不足，见到了下利，用栀子干姜汤清上温下，寒热并用。我们现在讲到的附子泻心汤一个是用三黄清中焦无形之热，一个是用附子温肾阳以固表阳，又是寒热并用的一张典型的方子，所以《伤寒论》中这种寒热并用或者攻补兼施的方剂的组方成就是很高的，我们应当特别注意学习这种组方用药的思维方法方法和它们的规律。
下面我们接着讲第三个方证，那就是痰气痞也就是我们讲义上第149条所说的半夏泻心汤证，请大家打开讲义第82页看原文第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”这段话讲的是一个外感病在五六天的时候，已经接近了六七天病情就可能发生变化，新变化以后的证候是什么呢？“呕而发热”，呕吐是胆热犯胃的表现，我们前面曾经多次提到过少阳病存在着胆热气郁的问题，少阳胆腑有热，胆腑属木，脾胃属土，木病最容易克土，后面我们还会专门提到这个问题，所以胆热最容易犯胃，肝病最容易犯脾，当然胆病它也会犯脾，胆热最容易犯胃，胃气上逆就会出现呕吐，所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。
这样的例子我们还用再举吗？“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也”那个颇欲吐，就提示邪入少阳。第61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”一个肢体躁动不宁的人会不会是少阳病的心烦呢？“不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者干姜附子汤主之”那个不呕就是没有少阳病，在这里的“呕而发热”呕就提示了少阳病的存在，这是胆热犯胃，胃气上逆的表现，那么这个发热是什么证候呢，是热郁胆腑的表现，热郁胆腑可以见到持续的发热。
所以少阳病的热型有两个，如果是寒邪在经的话，它会见到往来寒热，那个往来寒热它在恶寒的时候，它总是有寒邪伤阳气的问题，因为少阳是个小阳，是个弱阳，它抗邪的能力不能够持续，所以寒在少阳经的时候，正邪相争，互有进退，正气占优势的时候它就发热，邪气占优势的时候它就恶寒，所以少阳邪在经的时候是往来寒热，但是当热郁胆腑的时候邪气就完全化热了，这个时候它就应当是持续的发热，所以热郁胆腑就是持续的发热，所以我们不要以为少阳病只是往来寒热，少阳病还有个热型就是呕吐而发热，这我们讲到少阳病篇的时候还会具体谈到。
所以“呕而发热者”正是热郁胆腑的表现，因此张仲景说“柴胡汤证具”，这就已经具备了小柴胡汤的适应证，“而以他药下之”少阳病是忌用汗、吐、下的，因为少阳是个小阳，是个弱阳，我们在最开始的时候说少阳的阳气的量是多少呢？是一阳，是一份儿阳气，阳明阳气的量是两份儿阳气，太阳阳气的量是三份儿阳气，所以少阳阳气的量最小，后世医家把少阳叫做小阳，弱阳、幼阳、稚阳、嫩阳，所有形容幼小的话都用在了形容少阳的阳气上，所以少阳抗邪的能力是不足的，用汗法不能解决少阳的邪气，用下法也不能驱除少阳的邪气，用吐法还不能驱除少阳的邪气，这些攻邪的治法不能驱除少阳的邪气，只能白白的耗伤少阳的正气，而使病情恶化，所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下。
《医宗金鉴·伤寒心法要诀》根据《伤寒论》的原文归纳了一个歌诀，“少阳三禁要详明”少阳要三禁，禁汗吐下，“汗谵吐下悸而惊”，发汗就会谵语，吐下就会出现惊悸，“甚则吐下利不止”严重的，误用吐下以后，就会导致下利不止，“水浆不入命难生”不仅下利不止，连喝水都喝不下去，你想想下面下利不止，上面口噤难开，那他的预后是相当危险的，所以少阳要禁汗、禁吐、禁下。可是这一条“而以他药下之”这是违犯了少阳治疗的禁忌，所好的是这个人的造化不错，没有因为医生误用下法而导致病情的恶化，
“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”少阳病仍然存在，柴胡汤的适应证仍然存在，有是证就用是方，你再给他用柴胡汤，“此虽已下之，不为逆”，这虽然已经误用过下法，还不算大错，病情没有发生特别的恶化嘛，但是毕竟因为误下，正气受挫，吃了小柴胡汤以后，就表现出一个战汗作解的临床表现，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。
战汗作解，我们在前面讲太阳病自解的方式的时候，曾经提到过这个词。我们在讲太阳病自解的方式的时候，有自汗自解的，有自衄作解的，也有战汗作解的。战汗作解的过程先有寒战，这是邪气与正气相争的表现，这里所说的“蒸蒸而振”，蒸蒸是什么意思？蒸蒸，盛也。就是兴盛的样子，兴盛貌，什么东西兴盛，这主要看你修饰什么，如果蒸蒸而振是修饰寒战，振者动也，肢体的颤动，身体的颤动，是修饰寒战的，那是寒战兴盛，如果是修饰发热的，蒸蒸而热，那是形容发热兴盛，如果是形容我们的建设事业蒸蒸日上的，那是说我们的建设事业兴盛，所以它是个联绵词。联绵词无定字，你怎么写都可以，你把底下几个点都去掉也可以，把草字头去掉也可以，所以不要一见到蒸蒸就想到蒸笼，在我们好些书上一看到蒸蒸就是蒸笼，把“蒸蒸而振”