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我们的讲义或者说是《伤寒论》，在谈完心下痞证之后，就必然要和某些相类似的证候鉴别。大家想想，这三个泻心汤证都有下利，那就需要和有下利的方证相鉴别。所以我们现在看159条，讲义的85页，“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，肠泻心汤巳。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”当我们读到这一条原文的时候，会有人说，张仲景怎么辨证不准确，一会儿用泻心汤，一会儿用理中汤，一会儿用赤石脂禹余粮汤，一看不行，再去利小便。所以过去就有人写文章，说仲景辨证水平不高，他常常以药试人，因此他书中所说的误治太多了。你看一个下利的症状，他就辨不准确，试了四个方子，最后还不知道效果。他就举的这一条。实际上这一条我们不应当把它看成是以药试人，应当把它看成是论述治利四法，他把治疗下利的四种方法，四个方子都罗列在这里，让你进行鉴别，让你进行比较，以便你在临床上不要发生错误。
这治利四法分别指的是泻心汤类，燮（念XIE）理升降法。泻心汤类是指的半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子，它就有调理升降的作用。上面胃气上逆的呕吐、干噫食臭、噫气，下面有肠鸣下利，这不是升降失调吗？用泻心汤就可以燮理升降。燮理就是调理的意思。第二个理中汤类。为什么说类呢？包括理中汤，包括理中汤加附子，甚至可以包括四逆汤，这叫温中补虚法。这种方法适用于什么样的下利呢？适用于脾阳虚，或者脾肾两虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。第三种方法，赤石脂禹余粮汤。它叫涩肠固脱法。涩肠固脱法适用于治疗什么样的下利呢？适用于治疗下利滑脱，关门不固的下利。有的人下利，拉肚子，在床上坐着，在凳子上坐着，怎么觉得裤子里头湿乎乎，粘乎乎的，一看已经拉了，没有感觉。这就叫下利滑脱，关门不固，所以只好用涩法。赤石脂，禹余粮这两个药，都是高岭土，高岭土也就是陶土，我们做陶器的那个土，它们是涩肠的，固脱的，有涩肠固脱的作用。如果把赤石脂、禹余粮的药粉直接冲服的话，它在肠道对粘膜形成一个被复作用，被复胃肠粘膜，在肠粘膜、胃粘膜上形成一层保护层，对肠粘膜的溃疡，胃粘膜的溃疡都有一种保护作用。它还有一种吸附作用，吸附肠道的毒素，吸附肠道的水液，所以对这种纯虚无邪、下利滑脱的证候，有很好的涩肠固脱的效果。关于涩法，我们在少阴病篇还会提到一个桃花汤证，到时候我们还会和赤石脂禹余粮汤来联系。最后一个方法，叫利小便实大便法。这属于水走后阴，大便稀溏，不能制止，所以我们就用利小便的方法使水走前阴，然后使大便逐渐干燥。这就叫利小便以实大便的方法。我们这一条讲的是治利四法，那么利尿用什么药呢？其实在《伤寒论》中，在后面劳复病篇就提供到一个方了，用五苓散。通过利尿的方式来治疗下利。
好，时间到了。我们今天的课就到这里。
第36讲 痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候
大家好，我们上课。太阳病篇已经接近了尾声。我们上次课主要讲的心下痞证，特别是上次课重点讲了半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。作为这三个泻心汤证，它的主证是中焦气机壅滞，表现了心下痞，或者心下痞硬而满，或者心下痞硬为主要症状。向上有胃热气逆的呕吐，干噫食臭，或者干呕心烦不得安。向下有脾寒气陷的下利，肠鸣，腹中雷鸣，下利如数十行，谷不化等等，这样一组证候。《伤寒论》作为一个辨证论治的书的话，就需要和心下痞证相类似的一些证候进行鉴别。
我们上次课的最后谈到了治利四法，为什么在这里要讲治利四法呢？因为半夏泻心汤、生姜泻心和甘草泻心这三个汤证都有下利的表现，所以需要把下利的证候在这里做鉴别。我们谈到的治利四法，也就是上次课谈到的第159条。泻心汤可以用于治疗下利，什么样的下利呢？中焦气机升降失调，脾寒气陷的下利。理中汤可以治疗下利，治疗什么下利呢？脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治利的目的的。理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治利的目的的。赤石脂禹粮汤可以治疗下利，治疗的是下焦滑脱，关门不固的下利，是通过涩肠固脱来达到治疗下利的目的的。最后谈到了用利尿的方法来治疗下利，这主要是水走大肠而出现了下利不止，在这种情况下通过利小便的方式，使水走前阴，下利的证候就可能得到治愈。我们上次课最后所举的治利四法（中的后三法）实际上是和泻心汤证相鉴别的，我们把它们归属于心下痞证的类似证。心下痞证是以心下痞为主证的。还有一些方证在它的病程中，可以兼见心下痞，这个时候我们也要和心下痞证相鉴别。这就是我们今天要接着往下讲的条文。
大家打开讲义的86页看原文的156条。“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本”就是原来，“以”就是因为，原来因为用了下法，结果导致了心下痞。我们前面讲的心下痞证的成因，常常是因为病发于阴而反下之，结果导致了心下痞。现在泻下了以后出现了心下痞，医生很容易想到这可能就是中焦胃气被伤，斡旋失司，枢机不利的心下痞证，当然要给他用泻心汤了。症状象泻心汤证，从病史到现在的主要临床表现象泻心汤证，给他用泻心汤。用了泻心汤后的结果发现心下痞的症状没有缓解。因此要进一步考虑它的病机，要想进一步深入研究它的病机的话，就想看看它还有什么样的临床表现。“其人渴而口燥，烦，小便不利”，有小便不利，这是膀胱气化失司的表现，有口渴、口燥，这是膀胱气化失司，津液不能输布上承，上面津液缺乏的表现。应当说这是一个太阳蓄水证。在前面讲太阳蓄水证的时候，提到太阳蓄水证有烦渴，因为口渴的病人会有心烦的。津液不足，阴虚火盛，虚火扰心就会有心烦。如果是一个下焦蓄水证的话，它为什么可以造成心下痞这个症状，这主要是因为下窍不利，水邪就会上逆，水邪上逆阻滞中焦气机而出现了心下痞这个症状。可见心下痞这个症状对五苓散证来说，它并不是主证，但是对于这个病人来说，他最突出的表现就是心下痞，所以医生开始就以为是个泻心汤证，结果用上泻心汤没有效果，进一步观察他的临床表现，有口渴、口燥、心烦、小便不利，才知道他根本的病机在于下焦蓄水。因此这里所讲的五苓散证就是一个心下痞证的类似证。对于这种类似证的鉴别，仲景采取的是仔细观察它其他的临床表现，然后用分析病机的方式来抓住病机，用五苓散来治疗。我们在前面讲的桂枝人参汤证是理中汤加桂枝组成的，它治疗脾虚寒的下利又兼有太阳表证的发热，张仲景把它叫做协热而利，利下不止，表里不解，同时也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下痞硬是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的，因此我们也可以把桂枝人参汤的适应证看成是心下痞证的类似证。除此之外还有两个汤证我们没有讲到，既然我们是在讲心下痞证的类似证，我们就不妨一块儿在这里鉴别。更何况那两个方证我们在讲方剂的时候都谈到过。一个是十枣汤证，十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁，阻滞中焦气机，就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说，它并不是以心中痞硬为主证，所以我们也不把它归属于心下痞证的范畴，只不过把它归属于心下痞证的类似证。还有一个方证是大柴胡汤证，它是少阳不和又兼有实邪内阻，大柴胡汤适应证，我们在讲少阳病篇的时候会提到它可以兼见心中痞硬，那是由于实邪中阻，我为什么在这里笼统的提实邪中阻，是阳明之实，还是其他的什么实。我们在讲大柴胡汤适应证的时候再谈。我在这里笼统的说实邪中阻，也可以出现心中痞硬，这样的话关于心下痞证的类似证就有4个，就是说有心下痞这个症状，但是它没有归属于心下痞证的有4个，一个是五苓散证，一个是桂枝人参汤证，一个是十枣汤证，一个是大柴胡汤证，这4个方证在它们的病程中都可以见到心下痞硬或者心中痞硬这样的临床症状。但是因为心下痞这个症状在这4个方证中，它不是主证，所以我们没有把这4个方证归属于心下痞证的范畴，这一点我们应当知道。这样的话，在《伤寒论》中可以出现心下痞，或者心中痞硬的方证一共有几个呢？一共有10个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。因为心下痞证，特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，有下利，所以我们才和治疗下利的一些方证相鉴别。因为它主证有心下痞，所以我们才和其他的有心下痞的这些证候相鉴别。还由于这个心下痞证本身有上热下寒，我们上午谈到了半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，由于气机壅滞于中焦，使上热不得下达，使下寒不得上奉，结果就出现了上热下寒，寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草这三个泻心汤里头，在用药上都是寒热并用的，都是清上温下的。正因为它有上热下寒的特征，所以上热下寒证也属于心下痞的类似证。
下面我们就看讲义的上热下寒证。打开讲义87页，看173条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。胸中有热，胃中有邪气，胸是指的什么，胃是指的什么？笼统地说胸是指的上，胃是指的下，到底是指的什么脏器，我们看它的症状，“腹中痛”，脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现，或者说是脾寒气滞的特征。“欲呕吐”，呕吐显然是病位在胃，胃气上逆，这是胃气上逆的表现。“腹中痛”是脾气壅滞的特征，“欲呕吐”是胃气气逆的表现。这样我们返回头来看，胸中有热，胃中有邪气，这个胸中应该指的是什么呢？指的是胃，胃中有邪气应当是指的什么呢？应当指的是脾。所以仲景有时候用词，它只是代表一个大体的上下的部位。如果确切的说，那是胃中有热，脾寒气滞，这才导致了下面的肚子疼，上面有胃热气逆的呕吐。它和心下痞证相比有什么不同呢？它没有心下痞。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证这三个方证都有心下痞，同时也有上热下寒，也有欲呕吐，也有肠鸣下利，但是我们现在讲的黄连汤证，有胃热、有脾寒，有胃热的气逆的欲呕吐，有脾寒气滞的腹中痛，惟独没有心下痞，上热下寒类似于痞证，没有心下痞，这是有别于痞证的。黄连汤是个清上温下和胃降逆的方子，用了黄连来清上，用了干姜甘草来温下，用了半夏来和胃降逆止呕，半夏和黄连相配，黄连清胃热，半夏姜卫气之逆，甘草、干姜相配散脾寒，治腹痛。人参、大枣、甘草相配当然是调补中气之虚。这里头用了个桂枝，桂枝在这里干什么？不是解表，而是交通上下之阳气。实际上桂枝有输条气机的作用，通过输调气机，它就可以交通上下之阳气，协调上下之寒热，这是桂枝在黄连汤中的一个非常特殊的用法。
好了，我们回忆一下桂枝在《伤寒论》中的应用。在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝是干什么？用它解表邪。在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤里，用它是温补心阳。在桂枝加桂汤里，除了用它温补心阳之外，还有一个平冲降逆的作用，也叫降冲气。解表邪、补心阳、降冲气，在桃核承气汤里用它是开结气，开血热之凝结。在黄连汤里用它交通上下、协调寒热�