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599-医述-第41章

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阳病脉浮而动数,医反下之,动数变迟,一以误下,而脉变双弦,一以误下,而脉变迟,可互证也。结胸条以 
其人邪结在胸,不得已用大陷胸汤,涤去胸间之邪,则与用大承气汤峻攻肠中之结者悬矣。然且谓脉浮大者 
不可下,下之则死,是并陷胸汤亦不可用也。垂戒甚明。双弦脉即欲用下,当仿用温药下之之例,今反谓宜大 
承气汤下之者何耶?至于脉大而紧者,阳中有阴,明谓伤风有寒,属大青龙汤证,其不可下更明矣。两段之文, 
迥不相蒙,叔和汇凑一处,指为可下之证,贻误千载,诚斯道之厄也!(喻嘉言) 
脉来缓,时一止复来者,名曰结。脉来数,时一止复来者,名曰促。阳盛则促,阴盛则结。此皆病脉。 
问∶此之结促,与桂枝去芍药加附子之促,炙甘草汤之结,何处分别?曰∶促结则同,而脉势之盛衰自 
异。彼之促者疲于奔而自憩,彼之结者不能前而代替,总非关于前途之阻也。此处之结促,曰阳盛阴盛;彼处 
之结促,是阳虚阴虚。此处曰病脉,彼处曰脉病。二脉虽有盛衰之别,然渐退则吉,渐进则凶,一也。 
(《伤寒分经》) 
脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下,微 
则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦,涩则无血,厥而且寒,阳微发汗,躁不得眠。 
问∶此一节有阙文否?答∶叔和以濡、弱、微、涩之脉见,为阳气与阴血两虚,分类于《不可汗》、 
《不可下》二编之首,推其所以不可汗、下之故,岂非以阳证阴脉乎?而阳证阴脉,大率归重在阳微一边。观 
下文云阳微发汗,躁不得眠;又云阳微不可下,下之则心下痞硬,瘥可睹矣。其中风汗出而反躁烦一语,最 
为扼要。见无汗之躁烦,用大青龙汤不对,且有亡阳之变,况于有汗之躁烦,其亡阳直在转盼间,此即用真 
武汤尚恐不及,何可更汗更下乎?本非阙文,但叔和未会仲景之意,类此不一而足,反觉重复缠扰,而令读者 
茫然耳。(喻嘉言) 
太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、躁烦不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不 
利、微热、消渴者,五苓散主之。 
或问∶渴用白虎汤宜也,其用五苓散走津夜,何哉?答曰∶白虎之治渴,为燥气设也,胃火烁肺之故; 
五苓之治渴,为湿气设也,阳水侮心之故。凡水津不能四布者,心火必不肯下行也,别在口虽干而舌不燥。(程郊倩) 
胃中干而欲饮,此无水也,与水则愈。小便不利而欲饮,此蓄水也,利水则愈。同一渴而治法不同, 
盖由渴之象及渴之余证,亦各不同也。(《伤寒类方》) 
伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。○太阳证,外病未除,而数下之,遂协热 
而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。 
或问∶大柴胡汤,泻也;桂枝人参汤,补也;何为皆治下利、心下痞硬?曰∶此非里热,乃下之早, 
因作痞。里虚协热而利,表又不解,故与桂枝人参汤和里解表。若夫伤寒发热汗出不解,心下痞硬,呕吐而 
下利者,表和而里病也;以心下痞硬,故为实,当 
以大柴胡下之。二者心下痞硬虽同,而虚实之证有别,故用药有攻补之异。○又问∶大柴胡若内烦里实者,固宜 
用也;其呕而下利者亦用之,何也?夫治病节目,虚实二者而已。里虚者虽便难而勿攻,里实者虽吐利而可下。 
《经》曰∶汗多则便难脉迟,尚未可攻,以迟为不足,即里气未实故也。此以大柴胡主之。凡吐、利、心腹濡 
软为里虚;呕吐而下利,心下痞硬,为里实也,下之当然。况太阳病过经十余日,及二三日下之,后四五日柴 
胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。二节病证虽有 
参差,其里实同一机也。皆与大柴胡者,宜也。(张兼善) 
问∶此理中加桂枝也。设遇此证,解表用桂枝可也,协热利而用理中,人所不敢,仲景神明,必有妙义欤? 
答∶太阳经表邪未解而误下,以致协热而利,心下痞硬,设腹中利止,则里邪可从里解,乃利下不止,是里邪 
漫无解期也。设胸中结开,则表邪可从表解,乃心下痞硬,是表邪漫无解期也。此际欲解表里之邪,全藉中气 
为敷布,夫既上下交征不已,中气且有立断之势,其能解邪开结乎?故舍桂枝人参汤无他法也。若以协热之故, 
更清其热,斯殆矣。余每用此法,病者得药,腹中即响若雷奔,顷之痞硬开,下利止,捷于反掌。可见握枢而 
运,真无为之上理矣。按泻心汤中治痞硬下利,用甘草干姜、人参各有其义,从未有用术之法也。此因下利不 
止,恐其人五脏气绝于内,不得已而用术,故不曰桂枝理中汤,而更其名曰桂枝人参汤,岂非谓表邪未尽,不 
可用术立法耶?(喻嘉言) 
发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 
问∶相传仲景全方止得一百一十二道,因有新加一汤,故名为一百一十三方,其说然欤?答曰∶此后人之 
呓语也。仲景意中,明明桂枝汤不欲与人参并用,以桂枝能解肌表之邪、人参反固肌 
表之邪故也。然在误汗误下以后,表里差错,正气虚微,余邪不解,则有不得不用之证。如上编太阳病外证未 
除,而数下之,遂协热而利,心下痞硬,表里不解,用桂枝理中汤,乃革去理中之名,但曰桂枝人参汤者,即 
此意也。人参尚主半表,故曰新加。理中则全不主表,故革其名。凡此皆仲景精微之蕴也。然桂枝人参汤中 
去芍药者,以误下而邪入于阴,芍药主阴,不能散阳邪也。桂枝新加汤中倍芍药者,以误汗而阳虚邪凑,恐阳 
孤无偶,用芍药以和之,俾不至散乱也。故用法必识立法之意,斯用之各当矣。(喻嘉言) 
此条喻注,谓在表寒邪未尽,何其谬乎?桂枝人参之固表,芍药之酸收,无一为治表之品,仲师不若是之 
戆也。或谓喻意以为三者皆治其里,而表自解;然究未明此证系营血自生之寒,凝聚为害,故为含糊影响之说 
而已。苟明乎姜、桂、芍药之用,为阳药入营阴,而以人参大力者负之而趋,则不必支离其语,而大白矣。通 
则不痛,痛则不通,今痛则阴凝而不通也。在表为浮,在里为沉,今沉而不浮,则非在表之邪未尽也。阳为 
数为浮,阴为迟为沉,今阳凝则沉迟兼见,是必不可以表言也。不明此证身疼痛、脉沉迟之义而遵用仲师之方 
犹可也,苟信喻注在表寒邪未尽之言,而复发其汗,则误人多矣。(魏荔彤) 
发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。 
问∶发汗后,桂枝既不可行,麻黄可行耶?无大热,石膏可行耶?义不可知也。答∶治伤寒先分营卫受邪, 
桂枝、麻黄二汤,一彼一此,划然中分,果真为麻黄汤证,断无混用桂枝之理。故发汗以后,得汗而热少除, 
但喘尚未除者,更与麻杏石甘汤治之则愈。此中颇有奥义,盖太阳之邪虽从汗解,其热邪袭入肺中者,无由得 
解,所以热虽少止,喘仍不止,故用麻黄发肺邪,杏仁下肺气,甘草缓肺急,石膏清肺热,即以治足太阳膀胱 
经药,通治 
手太阴肺经,为天造地设之良法也。倘更误行桂枝,能不壅塞肺气,而吐痈脓乎?(喻嘉言) 
太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。 
问∶脉微弱者,此无阳也,不可发汗;方中桂枝、麻黄、石膏、生姜,能不发汗耶?答∶太阳病,风伤 
卫则用桂枝汤解肌,寒伤营则用麻黄汤发汗,风寒两伤营卫,而加烦躁,则用大青龙汤峻发其汗,此定法也。 
于中复有最难用法一证,如太阳病,发热恶寒,热多寒少,谓风多寒少也∶风多则麻黄汤为不可用,寒少则 
桂枝汤又不能去寒,加以脉见微弱,其人胃中复无津液,是汗之固万万不可,欲不汗,其微寒终不外散,虽有 
桂枝二麻黄一之法,施于此证,尚不中 。何者?桂枝二麻黄一,但可治热多寒少,而不可治脉微弱故耳。于是 
更改麻黄一为越婢一,示微发于不发之中。越婢者,不过麻黄、石膏二物,形容其发散之柔缓,较女婢尤为过 
之,正可胜微寒之任耳。所以然者,以石膏能解阳明之热,热解则津液复生,而不名无阳,此天然妙合之法, 
仲景之精义也。(喻嘉言) 
伤寒,脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。 
或问∶汗液,阴也,误发而何以亡阳?方中所用诸药,俱阳品也,又何以能益阴生液?答曰∶汗液虽为 
阴,然实由阳化,故汗出而阳微。诸药虽为阳,然生阳即所以安阴,阳气聚则阴敛生津,阳气散则阴扰耗津, 
阴阳相济者吉,相悖者凶。○问∶龙、蛎治水邪之品,何以复能治火邪?答曰∶水邪侵扰于心下,用其涩以成 
淡渗之功,火邪扰乱于心中,用其涩以奏收摄之效。盖心阳被火邪迫而出亡,患在发越,不用芍药之酸,恐 
其不足以扶阳,易以龙、蛎之涩,喜其足以收阳,阳不发越于躯外作汗,则复收于心内生液矣。心液既足,神 
复安矣。(魏荔彤) 
此与少阴汗出之亡阳迥别。盖少阴之亡阳,乃亡其阴中之阳,故用四逆辈,回其阳于肾中。此乃以火逼汗, 
亡其阳中之阳,故用安神之品,镇其阳于心中。各有至理,不可易也。(徐灵胎) 
伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴;服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。 
问∶既寒去欲解,不用药可矣。必用小青龙何也?答∶伤寒心下有水气,咳而微喘,此水寒相搏,而伤其 
肺也。伤寒故发热,水停心下故不渴,内水与外寒相得益彰矣。今服汤已,而渴,明是表药之甘温,克胜其 
外袭之寒,所以知证为欲解也。然尚未解者,外寒为内水所持,开解最难,故必更用小青龙以逐之,令其寒从 
外出,水从下出,斯一举而开解无余耳。不然,纵外寒渐散,其水气之射肺中者,无由得出,异日能不为喘喝 
乎?(喻嘉言) 
太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦、 
目瞑,剧者必衄,衄乃解;所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。 
问∶衄家不可发汗,衄而已解,不用麻黄可也,何复用耶?答∶衄家不可发汗者,乃不病之人,平素惯衄, 
及病伤寒,则不可发汗,所谓夺血者无汗。若强发其汗,徒动其血,如下厥上竭之类也。伤寒之人,寒气深重, 
其热亦重,热迫血行,因而致衄;衄乃解者,不过少解其烦瞑,未能解其深重之寒也,故必再用麻黄汤以发其 
未尽之沉滞,一以尽彻其邪,一以免其再衄,此定法也。仲景复申二法,其一云∶太阳病,脉浮紧,发热,身 
无汗,自衄者愈;此则不用麻黄汤也。曰身无汗,必系已用麻黄汤而未得汗,然亦足以推发其势,而致自衄也。 
以其人既无发烦、目瞑之证,则一衄而邪从外解矣。何苦复用麻黄汤耶?其一云∶伤寒脉浮紧,不发汗,因致 
衄者,麻黄汤主之。此因全不发其汗,因而致衄,是一衄不能尽彻其邪,仍当用麻黄汤以发之,邪始彻也。 
参二条以会用法之意,了无疑惑矣。(喻嘉言) 
问曰∶证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言∶夜半手足当温,两脚当伸。后 
如师言,何以知此?答曰∶寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚。风则生微热,虚则两胫挛。病证象桂枝,因 
加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干 
姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急;重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知 
病可愈。 
问曰∶证象阳旦,成注谓是桂枝之别名;方注谓阳以风言,旦,晓也,似中风分晓,以不啻中风,故设难 
详申其义。一主药,一主证,二家未知孰是?答曰∶主药则既名桂枝,云何别名阳旦?是必一百一十三方,方 
方皆有别名然后可。主证则既似中风,复云不啻中风,果为何证?且训旦为晓,尤为牵强不通。二家如此等大 
关系处,尚且昏昏,后学安得不面墙耶?夫仲景之圆机活法,妙在阳旦、阴旦二汤。阳旦者,天日晴暖以及春 
夏温热之称也;阴旦者,风雨晦冥以及秋冬凉寒之称也。只一桂枝汤,遇时令温热,则加黄芩名阳旦汤;遇时 
令凉寒,则加桂名阴旦汤。后世失传,纷纷谓桂枝不宜于春夏者,皆由不识此义耳�
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