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感冒论治－刘渡舟
作者：洋葱｜brwathcn@163 转贴自：本站原创 点击数：212
今天谈一个小题目——感冒。一般以为感冒是常见的轻浅的外感疾病，没有讨论的必要，即使讨论也没有什么了不起的问题。然而问题恰恰产生在这里。如果允许说，作为一个大夫不能做好感冒的辨证施泊，甚至只用几种成药应付，或者是不能掌握感冒的一般治疗规律，而偏偏能治温病、伤寒等复杂的病证，都是很难想象的。同学们通过五年的系统学习，刻苦钻研，当然比一般的水平要高，但是正因为水平高，对于这些所谓常见的轻浅的疾病，更要特别注意。
感冒的病因病机和证状等，《中医内科学讲义》上说得很清楚，不再重复。现在重点谈谈辨证施治，也就是如何将书本知识在临床上正确地运用。
感冒的主要病因是风邪，祛风当用辛散。由于四时的气候不同，风邪的侵袭往往挟有不同的时气，一般以风温和风寒为多见，在辛散中又分辛凉和辛温，这是治疗感冒的基本法则。在这基础上，遇到挟署、挟燥、挟湿的，结合清暑、润燥、化湿；遇到患者内热索重或痰湿索多的，也可结合演热或化痰。
感冒的主要病变部位在于肺，故用辛散治疗的目的在于宣肺。肺主皮毛，开窍于鼻，职司治节。凡是感冒上出现寒热头痛，鼻塞流涕，喉痒咳嗽，都是通过肺来治疗。当然，兼见胁痛的也用疏肝，兼见食呆嚼心的也用和胃，总之是以宣肺为主，从宣肺结合其他方面。
感冒的发生和发展，同人体正气的强弱，及卫气的调节失常有关，故多因寒温不适和疲劳等引起，尤其是体虚的人容易感受，感受后往往纠缠不解。但是在这种内、外因相引发病的情况下，不能认为“邪之所凑，其气必虚”，把因果颠倒。因为感冒毕竟是外感新病，应以祛邪为先，只是不能看作轻浅的外庙病而忽视内在因素。
理解了这些问题，对于感冒的治疗已经网珠在握，可先温习一下感冒的常用方剂：
葱鼓汤（《肘后方》）——豆孩、葱白。
杏苏散（《温病条辨》）——紫苏、杏仁、前胡、桔梗、帜壳、半夏、陈皮、获苔、甘草、姜、枣。
香苏饮（《局方》）——紫苏、香附、陈皮、葱白、生姜、甘草。
荆防败毒散（《摄生众妙方》）——荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、桔梗、积壳、川芍、获苔、甘草。
以上是辛温发散方。葱孩汤通阳发汗，温而不燥，通用于寒邪伤表。杏苏散宜于咳嗽痰多。香苏饮宜于胸闷气滞。荆防败毒散宜于风寒较重，伴见四肢酸痛等证。
桑菊饮（《温病条辨》）——桑叶、菊花、薄荷、桔梗、杏仁、连翘、芦根、甘草。
银翘散（《温病条辨》）——银花、连翘、豆兹、荆芥、露荷、牛劳、桔梗、件叶、芦根、甘草。
以上是李凉发散方。二方同样疏风清热，宣肺止咳。银翘散重在发汗清热，兼有解毒作用。
三揭汤（《局方》）——麻黄、杏仁、甘草。
这是辛平发散方。一般因麻黄性温，亦列于辛温解表剂。我认为麻黄虽然倔温，其性轻扬，为肺经专药。但本方用杏仁泄肺利气而不用桂枝，不同于麻黄汤的辛温发汗，且加入石膏即麻杏石甘汤，成为辛凉宣泄。说明本方的发散，重点在于宜肺止咳，一经结合不同气味的药物i便能改变其性质。我对一般感冒咳嗽，取其简单有效，临床上常作为基本方，根据具体证状加味。
桑杏汤（《温病条辨》）——桑叶、杏仁、象贝、豆鼓、山桅皮、沙参、梨皮。
新加香蕾饮（《温病条辨》）——香嚣、厚朴、扁豆、银花、连翘。
霍香正气散酗局方》）——董香、紫苏、桔梗、厚朴、白正、白术、陈皮、半夏曲、获苔、大腹皮、生姜、红枣。
以上是感冒兼证方。桑杏汤治风邪兼燥，新加香蒲饮治风邪兼暑，蕾香正气散治风寒兼湿。其中新加香蕾饮因暑多挟湿，故用厚朴，如果只属暑热，可改六一散。董香正气散主要化肠胃湿浊，亦有解毒作用。
桂枝汤（《伤寒沦》）——桂枝、白芍、甘草、生姜、红枣。
参苏饮（《医垒元戎》）——人参、紫苏、葛根、前胡、桔梗、识壳、半夏、陈皮、袄菩、木香、甘草。
玉屏风散（d得效方》）——黄民、白术、防风。
以—卜是体虎感冒方。桂枝汤调和营卫，加强体力以伎其出汗；参苏饮在一般祛寒止咳内加入扶正补气；玉屏风散则益气以托邪外出。三者的作用不同。
治疗感冒的方剂并不多，但在这些方剂里可以看到同样治疗感冒，要求不一样；另一方面也可看到在疏散的原则上，目的还是一致的。再从这些方剂的药物来分析：
疏表散邪——豆兹、紫苏、荆芥、防风、麻黄、桂枝、葛根、羌活、独活、香菇、薄荷、桑叶、菊花、葱白、生姜。
宣肺化痰——麻黄、桔梗、牛劳、杏仁、象贝、前胡、半夏、清热解毒——银花、连翘、山桅、竹叶、生甘草。
生律润燥——沙参、芦根、梨皮。
化湿理气——厚朴、蓄香、白签、获苔、大腹皮、陈皮、帜壳、木香、香附。
补气和中——黄茂、人参、白术、扁豆、红枣、炙甘草。’
治疗感冒的方剂和药物当然还有，但掌搔这些方药已经足够应用。问题在于有些方剂的组成比较简单，有些比较且杂，有些药物的作用比较单纯，有些也比较复杂，如何来适当地加减使用，我认为主要还是掌握几个基本用药法则，因再进一步具体说明如下。
一、藏 衰
感冒均由外邪引起，就必须疏表。然外邪的侵袭有轻重，性质也有不同，必须加以区别．大概初起微觉恶风形寒，头胀鼻塞，偏寒偏热不明显，用防风、薄荷等轻泄，兼有低热者加荆芥、桑叶使其微汗，风热和秋燥相同。感受风寒较重，形寒头痛亦较剧者，不论已经发热或末发热，均宜辛温发汗，或用紫苏、防风，或用豆鼓、葱白，或用麻黄、桂枝，在夏季惯常用香蕾。若是暑热挟风，仍宜轻泄法内加入佩兰、董香。琉表虽为感冒的重要治法，一般只用一、二味，并不多用。柴胡、葛根、独活等，非在特殊情况下也少使用。
三、清 热
感冒用清热药，多在辛凉解表剂内用来治疗风热之邪，或是风寒感冒已有发热，用以帮助缓解。常用者为连翘、银花、山桅、黄苹，用时亦只选择一、二味；在夏令又惯用青篙、六一散之类。所以清热法在感冒上不是主要的，如果离开了疏散，单用银花、连翘等为主，是不恨当的。至于风热和秋燥感冒用瓜萎皮、芦根等，虽然也有清热作用，目的在于生律洞燥。
三、宣 肺
肺主皮毛而司卫气，疏表药不离肺经。这陈皮。里所说的宣肺，系指宣扬肺气来治疗喉痒、咳嗽、痰多等肺脏证状。正因为疏表必须通过肺经，宣肺也能协助解表，用对应取得联系。一般治喉痒用蝉衣、胖大海轻扬宣散，咳嗽用麻黄、牛劳、前胡、桔梗、苦杏仁、象贝母、插红等宣化风痰，湿重者用半夏温化。必须注意，感冒咳嗽忌用止咳，愈止则邪愈不透，咳愈不宁，故批把叶等常用咳嗽药不用于感冒初起，热痰、燥痰用川贝母、甜杏仁，亦常与象贝母、苦杏仁同用。
四、兼 治
用疏表、宣肺，适当地结合清热，是感冒的基本治法。很明显，大多成方就是这样组成的。但在感冒上出现的其他证状，也应适当照顾，即也有了解用药的必要。如：鼻塞流涕用苍耳子、辛夷；头胀疼痛用菊花、蔓荆子；四肢酸疼用羌活、桑枝；咽喉红痛用山豆根、马勃；大便秘结用篓皮、积实；胸院痞闷用郁金、香附，或用桔梗、积壳的升降调气；等等。
治疗任何一个病，首先抓住病因病机，通过病因病机来消除主证，其他兼证亦随之而解。这也就是说治疗一个病应从全面考虑。如果不从根本治疗，见一证用一药，便会造成杂乱现象。尽管在基本治法上根据具体证状适当照顾，没有限制也没有什么冲突，难免有叠床架屋之嫌。感冒，正如一般所说是常见的轻浅的外感疾病，我认为也应当有全面的认识，才能在治疗上作全面的考虑。
上面谈的是感冒的一般治法，下面再举几个病例来补充说明一些问题。
【病例一】
幼，三岁半。感冒发热四日未退（摄氏三十八度半），日夜作咳，咳声不爽，饮食二便正常。曾用西药链鸳素、金霉素，并服过中药三剂，最后一张药方是桑叶、菊花、荆芥、防风、银花、连翘、桔梗、甘草、杏仁、象贝、半夏、陈皮以及紫菇、大青叶、芦根等。我按脉象滑数，舌苔薄腻。询知发热无汗外，检查咽喉、脑膜，均无病征。显属风寒外袭，郁于上焦，肺气不能宣透，即拟三勘场加味。处方：炙麻黄一钱，牛劳二钱，光杏仁二钱，蝉衣一钱，桔梗八分，稿红八分，胖大海一钱，生甘草八分。一服得微汗，热退咳稀。此证本届轻浅，所谓“上焦如羽，非轻不举”，治当“因其轻而扬之”，乃用苦寒清热，反使邪留而热不得解，咳不得宁。同时也说明了本证主要是发热无汗，咳嗽频繁，故取麻黄既能发汗又能宣肺为主药，牛劳、杏仁、蝉衣等轻扬宣化为佐，肺气宣畅，证情自平。
Eg岗例二3
幼，五岁。感冒一星期，一起即有低热，用青霉素及银翘解毒片p热势不退．反见上升（摄氏三十九度）。我往诊时．肤燥无汗，面部潮红，鼻塞，咳嗽有痰，精神较疲。脉象浮数，舌苔薄黄。审属风寒外束，肺气不宣，有郁而化热之势，即拟辛凉解表为主。用荆芥、防风各钱半，焦山桅钱半，桑吁钱半，菊花饯半，辛夷八分，牛劳二钱，前胡二钱，光杏仁三钱，象贝母三钱。药后得微汗，身热即低（摄氏三十七度六）．颈部本有湿疮，浸淫搔痒不宁。前方去荆防、山桅，加蝉衣、赤芍、连翘，取其兼能清化湿热。
＇病例三3
女，成年。素有偏头痛、高血压和胃病。感冒第二天，身热不杨，但自觉皮肤燥热，背部凛寒，头痛目重烦闷，时有暖噶恶心，大便二日末行。脉纫滑数，舌苔薄黄。诊断为肝阳上扰，风邪外束，胃气不和。处方：薄荷一钱，桑叶钱半，菊花钱半，白荣获三钱，蔓荆于钱半，钩藤三钱，松实钱半，竹茹钱半。这是标本兼顾治法，如果专用疏散，势必煽动肝阳，头痛加剧，过于清解，又会影响胃气，引起疼痛，故用微辛微凉清泄，佐以和中。
＇病例四＇
男，六十岁。身体素弱，患高血压，经常失眠，精神容易紧张。感冒发热五日，用青霉素治疗，热势盛衰（摄氏三十七度八至三十九度一），汗多不清。特别表现在热势上升无一定时间，一天有数次发作，热升时先有形寒，热降时大汗恶风。伴见头痛，咳痰不爽作恶，食果口苦，口干不欲饮，便秘，小浚短赤。脉象弦紧而数，舌苔厚腻中黄。我认为病由风邪引起：但肠胃湿热办重：依据束热往来，当从少阳、阳明治疗。处方：柴胡钱半，前胡二钱，黄芬钱半，半夏二钱、青篙钱半，菊花钱半，杏仁三钱，桔梗一钱，积究钱半，亦寄三钱。一剂后热不上升，二剂退清。但汗出仍多，馅风蒙被而睡。考虑外邓虽解，肠胃证状未除，而年老体弱，汗出不止，体力难以支持。当时，甘美芳大夫随我出诊，商议暂用桂枝加附子汤法。处方：桂枝八分，白芍三钱，熟附片三钱，生黄茂钱半，半夏二钱，获芋王钱，陈皮钱半，炙甘草六分。服一剂，汗即减少，二剂后亦不恶风，继予芳化痰湿而愈。此证极为复杂，主要是体虎而内外因错综为病，不能不随机应变。同时指�