医生,不能不说的话-第1章

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近年医疗服务质量一直是社会和媒体关注的话题，今年更是在央视的3。15调查中被排在第一位。而社会和媒体基本一致认为是医疗从业人员出了问题。真是这样吗？？错！现在医务界出现的问题，主要责任正是政府、媒体和老百姓自己。　
1。谈谈政府的责任
　我们现在的非赢利医院都是“政府医院”，可政府的投入有多少？中国人口占世界22。5％，国家卫生费用投入只占世界卫生总支出的2％。据我所知（于广州卫生局的一位领导），如果广州市第一人民医院作为一所完完全全的非赢利医院的话，广州市的卫生经费全部投入该院都难以维持该院的运作。在这样的医疗投入下，患者能够享受到怎样的医疗服务？政府给医院的投入平均摊到每家医院只能满足离退休人员的基本工资，为此，政府为了不增加投入又能让医院运作起来，就制定了让医院以药养医的政策。明白人应该清楚“以药养医”是个利益驱动机制。每次公务员加薪，医院都要自行解决，没有财政拨款，请问这钱从那来？唯一的办法就是充分利用这一机制，可医院用这个机制收到钱大部分并没有发到医护人员手上，而是用在医院建设上，比如购买新设备、研究新技术、建门诊及住院大楼等。政府不给医院做大的投入但医院依然是政府所有，医院的收入实际上就是政府收入，但绝大部分患者认为现在医疗费很昂贵，医院从病人身上赚的钱都发到医护人员身上了，所以患者负担重，对此政府从不予以澄清，这势必造成医务工作者的不满。在政府意识到“以药养医”这个利益驱动机制的弊端时，又采取了什么举措呢？一是用政府行为降低药价（这一政府行为已经实施3年有余），同时政府也承诺提高医疗技术收入水平，可这一承诺至今未见踪影！二是利用媒体不客观地报道目前存在的医疗问题，以此平抑社会对医疗界的不满。5年前的医疗服务态度好还是现在的好，我想多数患者应该有体会，我可以说现在的医疗服务态度要比5年前好很多，可为什么媒体的批评增加了？如果不进行医疗保险制度改革，患者看病依然实报实销，患者还有今天的意见吗？　现在老百姓看病的负担重了，主要问题在那里？我承认这与医疗收费升高有关（原因见上），但如果不取消或限制公费医疗，这问题还存在吗？为了抛掉医疗费用这一沉重包袱，这几年进行了社会医疗保险制度这个重大医疗制度改革，这一制度的根本原则是“低水平、广覆盖”，但政府这一“低水平”的原则给社会做了什么样的解释呢？现实是每一个患者到了医院都想得到高水平的医疗服务，为此媒体不断地推波助澜。而且现在的社会医疗保险制度存在很大的弊端，一是这一制度是以县、市为单位，患者有病不论病情多重都只能在当地治疗，若要转到省级医院治疗就须自费，除非得到当地社保局和医院的同意，但费用由当地转出的医院负担（深圳就是如此），这样患者有多大机会可以成功享受社保转院，患者对此能没有怨气吗？可他们的怨气却往往撒到医务人员的头上。二是企业没有权利选择不参加社会医疗保险，一些经济效益较好的单位是不愿意参加医保的，因为以他们的效益可以享受较高水平的医疗服务，一旦进入医保只能得到“低水平”医疗保障，这部分患者又如何没有怨言？！要解决这些问题靠什么？除了适当提高社会医疗保险的保险水平，解决其中的一些弊端，另外就是要靠商业医疗保险了。对此我们的政府和媒体做了哪些宣传工作？近期我们在媒体所看到的无非是医院收费贵、医疗事故多，医院应该多买商业医疗责任保险，并提高保险赔付水平的报道。这无非是暗示读者去给医院找岔，然后要求赔钱，反正医院买了保险。　医生拿回扣虽然不是媒体渲染的那样离谱，但确实不是少见的现象，对此政府也难逃其责。药品的回扣差价从哪里来，如果药品定价的管理者不虚高定价，如果药厂、医药代表不给医生送出第一笔回扣，会有今天的局面吗？90年代初期医生不存在拿医药回扣的事，当医生第一次接触这东西的时候，绝大部分是不肯收下的，是谁反复左塞右送的。当媒体第一次对药品回扣暴光的时候（大概是在95年），管理部门做了什么实际的工作？如果真正地提高医生的待遇，让医生面对回扣的时候多想想是长期的饭碗重要还是临时的回扣重要，这样药品回扣自然会少很多。　卫生行政管理部门在制定有关政策时有意无意对立医患关系。为什么这样说？在这个问题上卫生部有曾有明确的说法：为了社会的稳定—平抑13亿人民群众对医疗支出的不满，牺牲全国几百万医务人员的利益是必要的。我对此糊涂了，医务人员不属于人民群众的范畴，那属于什么？卫生部张文康部长说过：“在出现医疗纠纷时卫生行政管理部门将坚决站在患者一边！”对此我有了答案：医务人员是人民群众的敌人？！而且这次衡阳事件就是最好的验证！看看衡阳市一位副秘书长的第一反应就是“医院对患者抢救不彻底，负有责任，应该赔礼道歉”，他调查过吗？有什么理由因政府行为造成的怨气要从业者承担？！　再看今年4月广州信息时报二则消息：1、去年广东省医疗逃帐总额1。2亿元，这个帐由谁负担的？当然是所有的医务工作者。2、广东省卫生厅为响应省政府的号召决定：今后各医院对特困群众急重就诊不能因患者没有钱拒收，发生的欠费在事后向相关渠道解决。至于什么渠道确是个未知数？如果相关渠道不能解决的部分不是医生负担，还能有谁？照顾特困群众就医的观点我不反对，但解决特困群众就医发生的费用困难除了政府的责任，有什么理由就摊到医务人员这个单一群体商，这合理吗？　政府不给医务人员改善收入的理由是什么？无非是我国的经济们为患者提供条件有限。既然经济条件有限又如何能要求他高品质的医疗服务？而且医务人员待遇的改善也不一定全靠国家财政，他们完全可以靠自己的脑袋和双手，只要政府给政策。就是明确规定医务工作者在业余时间可以行医，也就是开私人诊所，这样既方便患者，也有利于医务人员收入的提高。国外大部分国家都有这样的政策，而在我们国家为何不行？这也正说明我们的政府对医务工作者根本不当回事　谈谈“医疗纠纷举措倒置”的司法解释和新的《医疗纠纷处理条例》：　首先，在世界的其他国家没有这样的司法解释，当美国医院协会主席到中国访问得知这消息，唯一的反应是不可理解。其次，做出这一解释的人对临床医学完全无知。在临床工作中所有对患者的诊治措施都有有益的一面和造成损害的一面，做为医生只能在两者之间做个利弊平衡，但当面对急、重病人的抢救时在短时间内做出的决定就可能不可避免地出现一些误差。就象有网友说到让一个人在5分钟内数数从1到300，就算集中精力都难保不出错，更何况医生的判断和处理还需要经过医学逻辑的推理，期间还可能受到患者家属的干扰（如不断地催促、不断地提问），如此这般如何能保证100％的准确？！第三，“医疗纠纷举证倒置”真能保护医生的权益吗？那给大家分析一些事例：　案例一：一小儿在出生半个月时出现感染性腹泻，需要使用抗菌素，医生选择了丁胺卡那霉素肌肉注射，用药三天后病情好转停药并于一周后出院。当小孩1岁多时，父母发现小孩耳聋，经过咨询他们得知卡那霉素有耳神经毒性可能会引起神经性耳聋，于是他们将医院告上法庭，于是法庭要求医院举证小孩的耳聋不是由卡那霉素引起的。那我们看看引起小孩的耳聋的原因还可能有那些，一是先天性的；这种情况多在孩子1~2岁时才能发现。二是其他药物引起的；在孩子出院时（约一个月大）到发现耳聋的时候有近一年半的间，在这个时期孩子完全有可能接触其他可能引起耳聋的药物。可是对这两个方面医院是不可能找得到证据的，对此法院判医院败诉，这合理吗？公平吗？保护了医生的利益吗？！回头再看看医生当时还能选择什么药物？1、口服其他抗菌素：药物不是人奶或牛奶，半个月大的新生儿怎能吃的下？2、其他肌肉或静脉注射的抗菌素：青霉素类，优点和卡那霉素一样—便宜，但效果比卡那霉素差一点，另外是过敏反应的发生率高，一旦出现过敏性休克对新生儿来说死亡率可能是100％。头孢霉素类，有效的是第二、第三代头孢霉素类，优点是效果好，但价格贵，还会引起二重感染（如真菌性肠炎，一样会致死的感染），用此类药物治疗一般的感染性腹泻犹如用大炮打蚊子，蚊子是死了，但家可能也毁了。其他四环素、土霉素，喹诺酮类的药物在新生儿基本是相对禁止使用的（只有在挽救生命，而其他药物又没有效时才会考虑相对禁用的药物）。而卡那霉素是种便宜有效的药物，它虽有一定的肾毒性和耳神经毒性，但发生率不高，对小儿需慎用（但不是禁止使用）。如果读者你是医生你如何选择？医生在做选择的时候还不能单靠书本知识，还需要根据患儿当时的具体情况，充分利用自己的临床经验做出判断。　或许有人会说，医生应该把这些分析告诉家属，让家属选择、决定（在广州已经有人大代表提出这样的建议，而且不久的将来医生为了保护自己可能就这样做了），可如果你是小孩的家长，医生告诉你这些，你懂得如何选择吗？可能你会想三天三夜也拿不定注意（因为你不懂医学，更没有临床经验，你不可能去推理和平衡利弊），等到你注意时，孩子的病情会变成什么样了？其结果会是家长希望看到的吗　案例二：江西一患者因结核病需服用抗结核药物。常规治疗是采用利福平、链霉素等四种药物联合治疗，结果初次治疗出现药物过敏（四种药均有可能，凡是药物都有引起过敏的可能），医生决定让患者逐个重新试用（医生已向患者及家属说明治疗的必要性），不幸是患者在试用第一个药物利福平（抗结核最为有效而又廉价的药物）的时候出现过敏，因反应严重而死亡（发生率为百万分之一）。结果家属认为是医疗事故提起诉讼，而法官的判决是医生过失杀人予以拘捕。理由是一位著名的法医做出鉴定认为医生知道有百万分之一药物致死的可能还给患者服药就是杀人。可如果医生不给患者治疗，患者因病的死亡率将达到50％，如果这样医生该怎么做？谁能给答案？？？！！！　“医疗纠纷举证倒置”的司法解释还规定：今后的医疗事故鉴定应有法医参与。请问有多少法医懂得临床医学的专业知识？法医只能对医疗事故是否牵涉刑事责任具有发言权，对医疗技术性的问题，他们的知识连井底之蛙的水平都达不到，又如何能做出正确的判定？！　今年9月1日实施的〈医疗事故处理条例〉规定：患者有权复印病历（包括病情记录），我怀疑制定这一规定的专家根本不清楚我们的病情记录的具体内容包括哪些？除了患者的自述外，还包括医生对病情的分析与讨论。对一个病例每个医生有自己的经验和看法不是奇怪的事吧，记录在案是为了对病情有更理性的分析和今后的提高，这一部分给患者及家属看能起什么作用，一个没有专业知识的人如何能判断医生的观点谁对谁错？因此其唯一的作用就是引起医疗纠纷。规定在患者及家属对病情知情权方面有这样的叙述：患者及对病情与治疗必须有详细的知情和了解，但这个知情又不能对患者造成损害。可对病情和治疗知情与了解的程度由医生决定还是病人及家属决定却没有定论。对此医生在对危重病患者的解释工作中极有可能说也是错，不说也是错。大家看个例证：一位晚期肝癌的患者到医院住院，医生该不该告诉患者真实病情呢？现在的医生只会告诉家属而对病人隐瞒，这样对病人的隐瞒既违反这个条例也符合这个条例。但是患者是疾病的主体，更是法律的自然人，条例规定他有权知道自己的病情，更有权选择今后的治疗方式，医生的治疗只有他的认可才真正具有法律效力，因此不告诉他既违法。可如果告诉患者，他选择了放弃治疗或自杀，这必然对患者造成影响，家属多数也会将医生告上法庭。结果医生说也是错，不说也是错，这样医生怎么当？　规定还要求医疗事故鉴定中涉及主要相关专业的专家不能低于50％，50％，天啊！这个比例的依据是什么？请问一个消化内科的专家如何去鉴定心脏外科的医疗事故？这样的医疗事故鉴定能保障谁的利益？难