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。我们主管医师也很奇怪，说咱们再去问问宋老，为什么他用了热药居然体温能降下来。我就去问宋老。宋老当口就跟我说“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，你学过这句话吗？我说我好象上大学本科的时候《伤寒论》中有这么一句话。说实在的，我们本科同学上学的时候认真听讲，仔细按照老师要求来背诵《伤寒论》原文。可是这是在本科二年级的时候学的，以后学了内科，学了临床各科，再加上烦琐的临床实习，就把低年级的时候所学的这些功课早忘到九霄云外了。所以当老师捻到这条原文的时候，我隐隐约约记得《伤寒论》里边有这么一条原文。
你看这个病人盖了厚的被子，这不就是虽然他发高烧，身大热反欲得衣吗？我一想是啊，可是我天天查房，天天见到这种情况，并没有把这种情况当作一个辨证的重要依据。你看他心里觉得烦热，所以才去够那个凉水杯，当他摸到这个凉水杯的时候他觉得冷，马上就缩回来了，这不就是真寒吗？所以他有些虚热，因此他为什么不能说清楚他想喝热的还是想喝凉的，他心理有些虚烦，他觉得想喝凉的，可是他觉得又冷，不敢喝凉的，所以他犹犹豫豫说不出想喝什么水。我让你弄两个半杯的热水和凉水，就是想试试他到底是想喝热的还是想喝凉的。你看他去够那凉水杯，马上就缩回来了，凉水都不敢碰，你再给他用银花、连翘，公英、地丁、石膏、知母，你是想害他还是想救他呀？宋老就是这么非常严厉的在说我。这就是“身大热，反欲得衣者”，这就是阴盛阳浮。阴盛阳浮这个词，宋老没有说阴盛格阳，说阴盛阳浮，书上没有，老前辈说的这么一句话，虚阳浮于外可以有持续的发热，这就是虚阳浮于外的一种表现。这个小伙子这次用了人参四逆汤以后，烧退了，以后再也没有发烧，一直到死。当然有许多疾病，只能是治了病救不了命。三个月后，这个小伙子死于脑溢血。当然这个死于脑溢血是他疾病本身的发展，血小板太少了，这种出血倾向必然发生的，所以给我留下了深刻的印象。
“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，我们这里是根据病人主观愿望“反欲得衣”来判断这是真寒。实际在临床上，你还可以观察舌苔、观察脉象，观察二便来了解他是真正的寒还是真正的热。像这种寒证，舌淡，苔白，口淡不渴，脉微细，大便偏稀，小便清长，这些里寒的症状，都可能存在。这是前半段。
后半段“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。这个“身大寒”主要是指摸上去手脚是发凉的，手足厥冷。可是病人反而扬手掷足，不欲近衣，不多穿衣服，不盖被子，表现了一派烦热的临床特征。
这种寒就是表面现象，这种手脚发凉就是表面现象，而疾病的本质是真正的热。这描述的是什么证候呢？这描述的是一个真热假寒证，实际上是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，这就是厥阴篇所说的热厥。摸上去手脚是凉的，你很容易判断手脚冰凉，会不会是真阳虚衰，四末失温。
很容易判断是虚寒证，但事实上这种证候你怎么知道是热邪内伏呢？它是胸腹灼热，所以这个“身大寒”不是全身冰凉，应该有胸腹灼热，应该有口渴心烦，应该有舌红苔黄，还应当有大便干燥，小便短赤，或者说便秘溲赤，便秘尿赤等等。所以我们通过舌象、脉象，通过病人口渴，心烦，扬手掷足，不欲近衣，我们知道这是内真热而外假寒，是热邪内伏使阳气内郁而不能外达所造成的热厥证，所造成的真热假寒证。但是后世医家很少说它是阳盛格阴，这种证候在治疗上，如果是里热没有成实的，我们就用清法。所以在厥阴病篇第350条，说“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。这就是讲的一个真热假寒证的里有热，里热没有成实的时候的治法。也还是在厥阴病篇，他说热厥，“厥应下之，而反发汗者，必口疮烂赤”，那个“厥应下之”是指的热厥，里热已经成实的一种治法。当然张仲景在厥阴病篇对热厥已经成实的治法，提出了下的原则，并没有提出具体的方子，具体的方子在“可下病脉证辨治篇”，提出了用承气汤、用大柴胡汤等等。
如果我们把第11条和前面所学的第7条，“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”联合起来看的话，第7条是讲的常规现象，以发热为主要特征的是阳证，是热证，以恶寒为主要特征的是阴证，是虚寒证，这是讲的常规现象。而第11条“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”是讲的非常规情况。知常达变这就使我们在临床上才能够立于不败之地。
下面举两个小小的例子，就是看起来有热象，实际上是虚寒证。这两个例子在我们的教学大纲里，并不是重点条文。我们再这里顺便给大家做一个简单的介绍。一个是120条，一个是122条。先谈120条，“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒、发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。”“太阳病，当恶寒发热”这是太阳表证的表现，可是现在这个病人出现了“自汗出”，按照后面的证候的推测，这个“自汗出”是阳虚，阳不摄阴的表现。“反不恶寒发热”，这个“自汗出”因为不是表证，不是中风证，所以没有恶寒发热。“关上脉细数”，这个细数看起来很可能让你诊断为阴虚，实际上是胃阳不足，它是阳虚。细数脉在通常情况下是主阴虚，可是在这里和临床症状结合起来看，它却是阳虚，是一种虚性的代偿。就和我们讲“太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”一样。那个脉促不是主热，而是胸阳不振。这个细数的数不主热，不主阴虚，确实也是一种阳虚的表现。怎么知道的？结合症状，之所以出现这种情况是医生用过了催吐的方法，在这个病一两天的时候，病比较浅的时候用过吐法，出现了“腹中饥，口不能食”。腹中饥是个假象，好象是有热，有热则消谷善饥，但是真正让他吃，却是他不能吃，因为他是胃阳被伤，胃阳不足，受纳腐熟无权。所以他有一个饿的感觉，好象是一个虚热，是虚阳躁动的一种表现，但是真正的他是胃阳已伤，不能够受纳，不能够腐熟，所以他不能吃。这样的话，脉细数是假象。“三四日吐之者”就是说太阳病过了三四天，误用了吐法以后，“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”，“不喜糜粥”和“朝食暮吐”这是胃寒的表现。稀粥是阴性的，是水液，他胃阳不足，不愿意多喝这种稀的东西。“朝食暮吐”就是早晨吃的东西晚上吐出来，还有一句话叫做“暮食朝吐”，晚上吃的东西早上吐出来。
这种情况“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现。
这本来是疾病的真正本质的表现，早晨吃的油条到了晚上吐出一口，还是早晨吃的油条的残渣，第二天吐出一口还是昨天晚上吃的那个羊肉大葱包子的味道，这肯定是胃家虚寒所造成的。如果是胃热的话，它的表现是随吃随吐谓之热。当时吃完了马上就吐出来，这就是热。朝食暮吐，暮食朝吐，这就是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”，这就是寒，胃阳不足，中焦虚寒。这个“欲食冷食”就是一个假象，这是虚阳浮躁的一种表现。所以在辨这种错综复杂，真假症状都出现的时候，一定要抓住疾病的本质，不要把这种虚阳浮躁的欲食冷食当成胃热。
“以医吐之所致也，此为小逆”，这些病证还不是太严重的，就是一般的胃中阳气被伤，所以这算小错不算大错。下面122条，他讲的是脉数可以主胃寒。你看脉数我们应当说是主热，脉数也可以主胃寒。“病人脉数，数为热，当消谷引食”，指一般的规律，数是主热的，有热则消谷善饥。可是结合症状来看，“而反吐者，此为发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。这个病人脉数并没有消谷引食，反而出现了呕吐，仲景说这是由于用了汗法以后，使阳气虚，使膈气虚，而导致的一种虚性的亢奋现象，这种阳虚的虚性的亢奋现象和我们刚才提到的“太阳病下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，那个脉促的病机一样，它虽然数但是虚数而无力，这是阳虚以后阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。结合症状来看，他不能够消谷引食，这是胃中虚冷所造成的。不能够消谷，所以吃了饭就吐出来。这个数，仲景说是客热，所以客热也就是假热，是虚性的亢奋，所以这种热是一种假象。120条和122条就举出了在临床上不论是脉象还是临床症状，比方说临床症状“欲食冷食”是一种假象，脉象出现了“虚数无力”是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。
我们刚才讲的辨寒热真假列举的这三条，第11条是重点，后两条只是举例子。在临床上无论是脉象还是证候都有真假的问题，我们在临床辨证的时候，也一定要抓住本质，这才能够在治疗上不发生错误。
好，我们刚才谈了什么叫变证，什么叫坏病，谈了变证的治则，也谈了变证是变化多端的，形成的变证是或寒或热或虚或实，临床辨别的时候，你就根据具体的脉证来辨别就可以了。在临床辨证中，也有的症状是假的，我们遇到这些真假寒热，虚实难辨的症状，一定要全面收集它的临床表现，然后仔细分析它的根本病机，分析它病机的本质，在某些情况下，不要被症状表面现象所迷惑。这样知常达变，在临床辨证论治的时候，才能够立于不败之地。
第23讲表里先后治则、虚烦证
我们上一节课的最后谈到了辩证的概念，谈到了辩证的治疗原则，也谈到了“病有寒热”的真假。今天呢，我们接着往下谈，就是对一些病证来说，它有表证和里证，表、里、先、后，把握什么样的原则什么样的方法来处理。这是我们下面要讲的，就是表、里、先、后、缓、急的治疗方法。
第一种情况是表证兼里时，表证兼里时，在一般情况下，应当先解表后攻里。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢，因为表证兼里时，如果你去先攻里的话，人体的正气趋向于体内，邪气呢，虽然在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外，但在表的这种表邪随后乘机内陷，就使病情复杂化。如果是先解表后攻里的话，把表邪解除了，在解表的过程中，在里的湿邪它会原地不动，你不能说在解表的过程中，里邪往外走，这不可能的，在里的湿邪，它是原地不动的，在把表邪解除的时候，你再去攻里的时候，就没有后顾之忧，一攻里，这个病证就全好了。对在表证兼里时，在原则上是应该先解表后攻里。
当然后世医家，也有表里同治的这些方子，那是后世的发展，解表和攻里同用的那是后世的做法，但《伤寒论》中，表证和里证是分开的。
只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且是比较急的时候，这就本着“急则先治，缓则后治”的原则，可以考虑先攻里，但是有一个先决条件：里证重而且比较急，表证较轻。这个时候可以考虑先攻里，这就是急者先治的原则。但这种情况在《伤寒论》里是比较少见的，这个原则叫什么呢，叫“湿人伤寒发其汗”。
我们前面在学“桃核承气汤”适应证的时候原文不是说吗，“其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌结者，乃可攻之，宜桃核承气汤也”。
我们上上次课学的，大家还记不记得，那就是表证兼里时，应当先解表后攻里，那就是“实人伤寒发其汗”的原则，只有里证重而且急，表证轻的时候才可以先下后汗，有没有这样的例子呢？我们现在翻到讲义的第69页，看124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当汤主之。”这一条，就是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急比较重，所以虽然有表证仍在，他也没有在意，先用抵当汤来治疗，所以这个就是后世医家所认为的，只有这一条，可以是一个表里同病，里证重而且急，先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻，所以以后再来考虑表证，只有这一条，以后诸家认为是先攻里的一个例子，当然也有的诸家认为现在脉微而沉，脉已经沉了，表证也就不存在了。所以后种情况在《伤寒论》