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中医必背-第36章

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外风是外感病的总因。主要分风寒风热,有四个鉴别点:
        风寒                              风热
舌脉  苔薄白,脉浮紧                  苔薄黄  脉浮数
寒热  寒大于热                        热大于寒
咳痰  稀沫                              粘稠
汗痛  无汗 头痛                        有汗  咽痛
内风有六个主证三个类证。
主证:眩晕,麻木,震颤,抽搐,强直,昏迷。
证类:肝阳化风(舌红脉弦)
      热极生风(苔黄舌绛,脉象弦数)
      血虚生风(舌淡脉细)
2。寒邪也分内外。
外寒即风寒,兼外燥(口鼻咽苔干燥、干咳)称凉燥。外寒若以怕风为主,汗出则为表虚证,又称太阳中风证。外寒侵入经络筋骨,出现关节拘急凉痛,称为寒痹或痛痹。外寒直中脾胃,出现腹痛吐泻,四肢不温,称为中寒、直中、寒凝、于胃、太阴证。内寒即阳虚证,又称虚寒证。
火邪也有内外之别,温、热、火三者同性,仅轻重程度及病位不同。
外邪者称温或热,内生者称为火。外热既风热,外热夹外湿(午后发热,汗出热不解,头重如裹,苔薄腻,脉浮数)称上焦湿热证。如果发生在署季则称为暑湿证,也即外署。内火应分清虚实,并注意生风动血。虚火同阴虚相关,也称虚热证。实火以热盛症,苔黄,质红,脉数为主。
3。热盛证有八个定位:
心火:口疮,口苦,心烦
肝火:胁满,易怒,目赤
脾热:消谷善饥,弄舌
肺火:粘痰,鼻干,鼻出血
胃火:口渴引饮,龈肿
小肠火:尿频,尿赤,尿痛
大肠火:肛灼,热解旁流
膀胱热:癃闭,淋浊
实火兼伤阴(身热夜甚,斑疹隐现)扰神(心烦不寐),舌红绛脉细数称为火停营分证或少阴热化证。如有生风动血(高热,斑疹,血证),舌紫绛有刺,脉虚数称为火停血分证。
4。痰:狭义者储留肺脏,肺为储痰之器。主症咳喘,咳痰,喉鸣。按其性质分四类:
寒痰:清稀泡沫,畏寒苔白
热痰:粘稠有块,烦渴苔黄
燥痰:难咯带血,咽干苔燥
湿痰:痰多易咳,纳呆苔腻
广义流传全身,脾为生痰之源,六个主症,五个定位
主症:苔腻、脉滑,头重,胸闷,口粘,纳呆。
定位:
    痰迷心窍:眩晕心悸,癫痫狂证,中风昏迷
    痰停少阳:往来寒热,胁满易怒,喉如物梗
    痰阻中焦:胸脘堵闷,嘈杂不饥,肢体沉重
    痰窜经络:瘰疬痰核,阴疽流注
    痰注四肢:麻木偏瘫
5。饮:多为局部,关系脾胃,因部位分四类
    溢饮:停于肌肤,见水肿
    支饮:停于隔上,见咳喘难卧
    悬饮:停于胸胁,见胁涨引痛
    痰饮:停于胃肠,见肠鸣纳少
6。湿:指内湿,大多热化,少数寒化。大多停于中下焦。中焦称脾胃湿热或肝胆湿热,下焦称大肠湿热、膀胱湿热、肝胆湿热证。
7。滞:分气滞和气逆。气滞主要肝气郁结,七情为病因,胸腹胁脘胀满作痛和情绪变化为主症,常见弦脉。气逆有三:肺气上逆咳喘,胃气上逆呃逆,肝气上逆眩晕。
8。瘀:瘀血,三个指标:局部血结证(定处刺痛,拒按,肿块),全身血滞证:(紫绀,舌质紫斑,脉涩)离经血溢(血块,瘀暗)有六个证类,五个定位。
六个证类;
气滞血瘀:胀憋而兼刺痛,拒按或见肿块,脉沉弦
寒凝血瘀:拒按色暗,得温稍减,脉紧沉迟
热结血瘀:少腹硬痛,神乱如狂,小便自利,脉沉实
气虚血瘀:心悸乏力
阳衰血瘀:面黑唇青,腹大肢肿,畏寒肢冷,脉沉细迟
阴亏血瘀:形瘛瘲,隐痛目涩,脉弦细数
五个定位:
瘀阻于心:脉细结代,心悸刺痛,精神异常
瘀阻于肝:胁痛痞块
瘀阻于腹:肿块拒按,闭经痛经
瘀阻于肺:胸痛咳血
瘀阻于肢:肿麻肌衄
9。食:食阻,停于胃脘,主证:苔厚腻,脉滑实,脘腹胀痛拒按,厌食嗳腐
10。虫:虫积,有六个判断指标:五斑显露(眼、面、唇、舌、苔),绕脐阵痛,异食纳差,面黄肌瘦,夜眠磨牙,孔窍瘙痒。
    临床实证兼夹归有八证:肝胃不和,肝脾不调,木火刑金,肺胃实热,心热移肠,肝胆湿热,气滞血瘀,痰瘀互结。

三.脉诊宜粗及舍证从舌
1。   脉诊是一门十分综合和复杂的技术操作,〃胸中易了,指下难明〃从临床实际出发,脉诊不可丢,脉诊不可杂,脉诊宜粗不宜细。宜粗者分清九种主脉,和组合主要兼脉。
    九种主脉:
    浮脉:脉位浅表,轻手可得,举之有余,按之不足,主表证。
    沉脉:脉位深在,重按乃见,举之不足,按之有余,主里证。
    迟脉:脉率迟缓,一息不及四至,主寒证。
    数脉:脉率数疾,一息五至以上,主热证。
    滑脉:脉来流利,如盘滚珠,主痰浊或妊娠月事。
    涩脉:脉来不畅,如刀刮竹,主瘀血。
    弦脉:脉来有力,如按弓弦,主气滞。
    细脉:脉来细小,如线如丝,主虚证。
    结代促脉:脉率不整,脉迟,时有一止,没有常数为结;脉数,时有一止,没有常数为促;定数中止为代。均系重症。
    主要兼脉:
    浮紧风寒,浮数风热,浮濡伤暑。浮而有力表实,浮而无力表虚。
    沉迟里寒,沉数里热,沉滑痰浊、食阻,沉涩瘀血,沉细血虚、阴亏。
    弦迟气滞寒凝,弦数气滞热壅,弦滑气滞痰浊,弦涩气滞血瘀,弦细阴虚阳亢,细数阴虚内热。
    结代痰浊、瘀血,气虚不能运血,阳衰不能温血。
 2。   舌诊:望诊重点,比脉诊直观,〃一望而得〃。
    查舌时限极短,更需实用化。
    苔有三观:色泽,黄苔属热,白苔属寒;后苔属实,为痰湿或食阻,苔薄属正常,表证或虚证;观其润燥,润者正常或痰湿,燥者伤阴亏津。
    舌质二察:
    察其色,淡红属正常,淡白属气虚或阳虚,红色属阴虚或实火,绛色为热入营血,紫色为寒盛或瘀血,紫斑为瘀血;
    察胖瘦,胖者阳虚,瘦为阴虚。
中医辨证,舌脉比较客观应当列做〃金标准〃,所谓〃但见一证便是,不必悉具〃。
  辩证要准,主证要精。
辩证的精确有两个基础条件:一是组合的单元要精简,不能繁杂,更不能类似。二是选择主症要精简,主证应当是单元的必备症,一般选择一个主症足够,但其主证不能几个单元均可出现,那样就缺乏针对性。单元间就会混杂,单元的不确切,组合也没有精确可言,辩证就会失真。前面所列的几个基本虚证,五脏定位症候以及八个实证主症选择都是遵循必备,专一和精简的原则。

四。论治宜活及间治取效
论治应当追求灵活,外感病的活治有四:
风寒:辛温解表;风热:辛凉解表;注意透表、注意分利;强调扶正;
内伤病活治有二:
虚证总则:补脾调肾
实证总则:痰瘀同治
    论治之法,还在于间治取效。比如,利用气血阴阳的相互关系,实施间接治疗。气虚者,血为其母,补气药中佐以养血之品。血虚者,气为血帅,养血药中佐以补气之品等。
虚实夹杂及扶正祛邪
原则:先祛邪,后补虚。
    祛邪时不伤正,补虚时不恋邪
举例:阴虚痰浊,先用温胆祛痰,再以杞菊滋阴。
冠心病的创新疗法:
冠心病是医界研究的热点,中医治疗冠心病颇见优势其治疗重点均放在〃瘀血、气滞血瘀或寒凝〃上,而疏忽了痰浊。随着饮食结构的改变,痰浊者变得多了。法随证变。冠心病应该痰瘀论治。痰浊与冠心病的关系追溯到《内经》,提到:〃民病饮积心痛,〃《灵枢·五味》载有:〃心病者,宜食麦,羊肉,杏,薤。〃这里的薤指薤白,又称〃野蒜〃,是一味温通祛痰,治疗冠心病的良药。《金匱要略》中专设:〃痰饮〃篇,正式创建祛痰温通方瓜篓薤白白酒汤类6张,对冠心病从祛痰论治作了奠基。其中的瓜蒌薤白白酒汤,瓜蒌薤白半夏汤,枳实薤白桂枝汤,桂枝生姜枳实汤。沿用至今,仍是冠心病的效方。特别是仲景提出对薤白的科学煎法要加白酒是非常正确的。现代药理研究表明,薤白治疗冠心病的有效成分只溶于酒而不溶于水。唐宋时期从痰论治的方剂更丰,如《千金方》立〃前湖汤〃治〃胸中逆气,心痛彻背〃,等等。
    近代医家也有主张从痰论治者,如蒲辅周认为:〃痰阻经络,阻遏气血〃,其治多投瓜蒌薤白半夏汤,继进十味温胆汤。任应秋以宣痹涤痰立法,投瓜蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤、二陈汤合方。赵锡武主张通阳化痰,善以瓜蒌薤白半夏汤为主方。冉雪峰常以小陷胸加菖蒲、郁金、枳实,以解谈热内阻。邓铁涛认为气虚痰浊为多见,以温胆汤加党参为治。
主方:温胆三参饮:
竹茹 枳壳 云苓 陈皮 党参、丹参 苦参。其中苦参防痰热化,用在10克以下,对心血管效佳。
增效加瓜蒌 薤白(用白酒浸泡)。
辨别寒热:热痰黄连 天竺黄 浙贝母
        寒痰桂枝 姜半夏 生姜
以痰形立法:消导莱菔子 葶苈子 生山楂
          透豁菖蒲 郁金 桔梗(剂量宜少)
伍用四法:补气 仙鹤草 扁豆衣 生黄芪
        理气 柴胡 玄胡 佛手
        温通 桂枝 角霜 川椒1克
        化瘀 苏木 三七 泽兰
分利二便:利尿石苇 车前草 白花蛇舌草
        润肠(白菊花 当归合用通便润肠)  草决明
祛痰四法:
      补气生黄芪  参类 白术 仙鹤草 扁豆衣
      益肾枸杞 生地 生杜仲 寄生 佐桑白皮 野菊花
      理气莱菔子 四逆散 保和丸 陈皮 茯苓 瓜蒌 薤白
      化瘀导痰汤 血府逐瘀汤 胆南星 天竺黄 丹参 地龙 苏木 桃仁
附方:1  失眠梦多者加黄连:肉桂按3:1比例,夜交藤
入睡难加炒枣仁 生龙骨 生牡蛎 青龙齿。分辨虚实酌情配合温胆汤或杞菊地黄丸 
    2  冠心病方:生黄芪15 沙参10寸冬15瓜蒌30薤白10酒浸 石菖蒲10 郁金10 丹参30 赤芍10 西洋参5另煎 三七粉6冲服
(以上计量克为单位)
高血压病
根据临床表现,相当于〃眩晕〃,部分包含〃头痛〃。
古人治疗此病主要方剂:苓桂术甘汤、真武汤、半夏天麻白术汤、独圣散、镇肝熄风汤、天麻钩藤饮等。
现代医家认为,素体阴阳偏胜偏衰,禀赋不足,脏腑亏损之故。病因,精神紧张,情志不遂,饮食失节,劳逸无度,环境恶化等为其诱因。
病机归纳为风、火、痰、瘀、虚。病位上以肝肾为主,涉及心脾。证类归为肝阳上亢,肝肾阴虚,肝风上扰为主。治法上总结出,清热平肝,镇肝熄风,滋水涵木,祛痰化湿,活血祛瘀诸法。现今大多数高血压者,医生多以天麻钩藤饮、镇肝熄风汤为主要代表方。现代药理发现不少单味中药有有效降压成分。一味追求降压药理,疏忽了〃君臣佐使,辨证论治〃,更疏忽了〃法随证变〃。
当代临床实践发现,高血压患者,苔腻多为常见,而血循环不畅的舌质紫暗,舌下静脉显露的瘀证亦非少见,痰瘀致病在高血压中日趋增多。〃无痰不作眩〃,〃死血迷闭心窍〃对当前的临证十分切中。〃毒损心络〃观是中医诊治高血压的新思路。是〃络病学说〃的诠释的新角度、新视点、新途径。它们有三个共性:
1,病机上的关联性:气血不足,痰浊血瘀。
2,症候上的相似性:肝肾阴虚,痰浊阻络。
3,治法上的一致性:痰瘀同治,补气祛痰。

以〃络活胶囊〃为主药,配合降压四味临床加减,导引实际临床。
附方:络活胶囊共五味药:莱菔子15 海藻15水蛭1 川芎10      ?装入0号胶囊每次1粒,每日三次。(第五味药物由于沈老的商业秘密专利问题,给与隐瞒,我等自己判断)。
降压四味:钩藤15泽泻10川芎10生牡蛎30成降压四味。
二十八、根据公历日期计算当日干支
一、 口诀:
乘五除四九加日,双月间隔三十天。
一二自加整少一,三五七八十尾前。
二、举例说明:
例一:1996年1月16日
(96×5+96÷4+9+16)÷60=8余49,49即为六十甲子序数。9对应天干壬,49除12余1对应地支子,对应干支为〃壬子〃。
例二:1997年2月16日
(97×5+97÷4+9+16+30+2)÷60=9余26,26即为六十甲子序数。6对应天干己,26除12余2对应地支丑,对应干支为〃己丑〃。
例三:1998年3月16日
(98×5+98÷4+9+16)÷60=8余59,对应干支为〃壬戌〃。
例四:1999年4月16日
(99×5+99÷4+9+16+30+1)÷60=9余35,对应干支为〃戊戌〃。
例五:2000年7月16日
(100×5+100÷4+9+16+2)÷60=9余12,对
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