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伤寒论释义-胡希恕-第12章

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     本例初诊时,属湿热下注,可视为本证,用猪苓汤加生薏米利湿清热,可视为正治。又因右侧腰痛,为瘀血证,可视为兼证,故加少量大黄以活血祛瘀。二诊时痛不明显,而腰酸明显,为邪退正虚,证属血虚水盛,可视为变证,故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。当行膀胱镜检查后,又出现尿道刺痛时,显现湿热下注之证,故又用猪苓汤加金钱草,使尿结石排出,诸症皆已。
     本例与其说是辨证、辨病、辨症的典范,不如说是方证辨证的最佳注解。
3. 方证辨证的价值
     刘渡舟 先生曾指出:“认识疾病在于证,治疗疾病则在于方,方与证乃是伤寒学的关键”。黄煌 也曾感慨地说:“方证识别、药证识别,它朴实而具体,是中医辨证论治的基本单位。”陈易新等在研究证实质中亦谈到,“症”是“证”与“病”的具体表现,而且是研究“证”与“病”的一个很好的切人点。对于症的更精细更深入的研究不仅有助于提高辨证的准确性,还是“证”实质研究的一个重要途径。同时还指出,“证”是机体对疾病的反应性,不同反应性的个体在罹患同一疾病时不仅表现不尽相同,而且对药物的反应性也不同,即同一药物,治疗某病不同的证型的个体,会产生不同疗效。中医有“以方测证”的方法,通过“方”的作用部位和机理的研究,有助于“证”的研究。
      虽然病、证分离于症是一种进步,但无视症状却是更大的退步。同一疾病而个体的突出症状可有不同,这可能就是证的内在差异。从某种意义上讲,辨病辨证的过程,也是辨症的过程。同是气虚证,由于病、症不同,临床用药自然有别。中医在应用降糖药的过程中,同时需要辨证选药与辨症选药,如:热者黄连,渴者乌梅。若出现兼症、兼病时,更需要方证的辨别,如:“下消”选六味,合并中风则选脉络宁。
      周继旨 认为,中医在思维模式上确实是汲取了易理的重“三”崇“中”的思维精髓,通过具体阐释为可供实际操作的医学理论框架,即“三阳”“三阴”学说,具有极其重要的理论意义。王小平…6 的“藏腑关系系统说”以及张其成 ‘二三思维模型”也为我们进行从症识病、从症认证的研究提供了理论上的支持,并为方证相对论的研究打开了新的视野。所以说方证结合是辨证辨病的最终实现者及最后的落脚点。中医学生存的核心是临床疗效,药物是否对证(症、病),则是所有环节的关键。中医学的临床实践与理论构架必须依托于诊、治之桥梁——方证结合。这也是我们纪念胡希恕先生方证辨证学术思想的目的与意义。
 正确理解伤寒论的六经,是解读伤寒论的前提,是学习经方的基础。有许多学者认为张仲景是根据《素问·热论》关于“一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴”以及“今夫热病者,皆伤寒之类也”等论述,创立了六经辨证论治体系。  
  其实,《伤寒论》和《内经》属于两个不同的医学流派、理论体系。因《伤寒论》序文中有“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证,为伤寒杂病论”这一内容,故历代诸多医家认为《伤寒论》的理论来源于内经,但历来医家以内经释伤寒,越解越难明。晋代皇甫谧指出:仲景论广《汤液经》而成《伤寒论》。陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》曰:昔南阳张机依此诸方,撰为《伤寒论》一部。现代钱超尘教授及近代的杨绍伊等经过考证后,均认为序中“撰用”以下的23字为后人所加,非仲景文字。近代伤寒大家胡希恕先生经过毕生实践及研究后明确提出《伤寒论》属于经方一脉,而《内经》属于针灸家言,二者源流不同。《伤寒论》并不是沿用了《内经》的理论,同样《伤寒论》的六经也不是来源于《内经》的六经。
  伤寒属于经方一脉,属于经方的辨证论治体系。“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”《伤寒论》属于经方一脉,观《伤寒论》的辨证体系属于阴阳、表里、寒热、虚实的六经八纲辨证体系,而《内经》则属于脏腑经络理论体系。绝不能因为《伤寒论》中的六经之名同《内经》六经之名相同而认为《伤寒论》之六经即为《内经》之六经。
  六经理论具有系统性
  《伤寒论》是由《汤液经》论广而成,故直接吸收和借鉴了《汤液经》。在古代朴素的辨证法、二分法、阴阳观等哲学理论的指导下创立了阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证方法。在八纲的基础上,发展为六经的辨证方法体系。如“发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”是阴阳观、寒热观。“当先解其外,外解已,乃可攻里”是表里观。“脉浮紧者宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗”、“脉浮、热甚,而反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥、吐血”是虚实观。阴阳、寒热、虚实是病性,表里是病位,《伤寒论》在八纲的表里病位观的基础上发展为表、里、半表半里的病位观,这样将八纲发展为六经以更好的指导临床实践。
  六经传变观点需要辩证看待 
  《伤寒论》第4条曰:“脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”第5条曰:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”其六经相传并不是《内经》的一日一传,而是根据症状来判断是否相传。《内经》六经相传变理论的依据是脏腑经络理论,《伤寒论》则重视症状学,和《内经》的理论基础不一样。
  现代认为六经适用于外感伤寒的辨证论治。其实任何疾病作用于人体表现为证,都是通过邪气与正气的斗争表现出来的,疾病的产生是内、外因相互作用的结果,邪气侵袭人体,正气奋起抗争,表现为表证,若正气不支,则邪弱气尽腠理开,则邪气入半表半里、入里。入里之后,根据阳气的强弱,可以表现为里热或里寒,而绝非像《内经》所说的一日一传,传变如环无端,周而复始。《伤寒论》97条“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏”一句就明确指出了正邪相争的结果决定了相传。若正气强,可自汗出愈,如“冒家自汗出愈”。若正虚邪盛,则邪气入里。
  不能拘泥于《伤寒论》条文的字面文字
  《伤寒论》各经病内容篇幅不一,如太阳病篇详,而他经病篇相对为略,并不是太阳病篇所论述的内容都属于太阳病的,同理,绝不能说少阳篇的内容少,而忽略了少阳病的临床重要性,更不能因为厥阴病篇的方剂少,而认为厥阴病无方可治。六经是一个整体,仲景本意通过伤寒为例告诉我们六经这个辨证体系,故通过太阳病和他经病,可以总结、归纳出六经的实质内容。
  《伤寒论》条文开头,常冠以某某病,如条文开头冠以的某某病,是提示可以见到该经病的症状,但不一定就是该经病,有可能是本经和他经并病、合病,也有可能是该经病的假象,提示与该经病相鉴别。如第235条“阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”。不能因为该条开头冠以阳明病,而认为麻黄汤可以治疗阳明病。如何判断是哪一经的病、哪一经的证,主要的依据是症状。如该条的“脉浮、无汗而喘者”提示为太阳病表实证,故“发汗则愈宜麻黄汤”。而条文开始冠以的“阳明病”是指出该条的证为太阳阳明合病,虽然有太阳表未解,但是也出现了阳明的症状,因为“当先解其外,外解已,乃可攻之”,故当用麻黄汤解表发汗。又如第243条吴茱萸汤证:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”绝不能因为此条在阳明病篇中,而把吴茱萸汤归于阳明病。同样要根据症状,并结合方剂来判断,吴茱萸汤温胃止呕,结合“食谷欲呕”可以发现这是太阴病里虚寒证的“欲呕”,而不是属于阳明病,此处的“阳明”指代脾胃。所以,正确理解条文内容需要结合上下文看待。
  六经在临床中简单实用
  《伤寒论》的条文经过战乱流散,经过后人的编撰,故条文顺序变化颇大。条文虽然顺序有些乱,但透过条文,可以发现六经的系统性与整体性。即六经是一个有机的整体,是一个较为完善的辨证论治体系。
  历来诸多医家无不对《伤寒论》推崇备至,可以看出六经在医家心目中的地位。如柯韵伯说:“仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制。”俞根初说:“以六经钤百病,为确定之总诀。”
  六经来源于八纲,在八纲的基础上发展了病位观,较八纲更为实用。辨别六经病,主要依靠提纲条文,重视症状学。六经简单实用,临床上先辨六经,再辨方证,病位病性了然于胸,如此则理法方药丝丝入扣,可运筹帷幄,决胜千里。正确理解六经,是我们学习经方的基础。

一些资料表明,经方理论起源于神农时代,《汤液经法》标志了经方发展,而《伤寒论》标志了经方理论体系的确立。
  杨绍伊所著《伊尹汤液经》一书,为我们提供了六经辨证的思路。可叹者,杨绍伊把《伤寒论》原文分为《汤液经法》原文、张仲景论广条文、仲景遗论(弟子补入)条文三类,所据是文辞特点,其方法有待内行考订,其内容有待分析,这里仅就两个方面,来洞观仲景对六经辨证理论的发展。
  1.分析六经提纲  杨绍伊在所著《伊尹汤液经》中,认为《伤寒论》中的太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病(后世简称为六经或三阴三阳)名称,在《汤液经法》已出现,且有不少有关每经病证的论述,列为《汤液经法》原文,但无“××之为病”主体词,即后世所称之提纲,只在太阳病开头有“太阳病其脉浮”。做为六经提纲的条文,皆列为既不是《汤液经法》原文,也不是仲景论广,而是仲景遗论,由其弟子加入,特别在厥阴病提纲前有“师曰”两字。其意是在说:六经名早已出现,但在《伤寒论》才出现提纲,其提纲在仲景生前还未出现,而是其弟子后来加入。提纲的出现标明了六经含义,提纲是八纲概念,为病位、病性概念,标明了六经实质,是解读六经的关键。胡希恕先生正是据此,并仔细分析各经病有关条文辨明了六经实质,即太阳病实为表阳证;少阴病实为表阴证;阳病实为里阳证;太阴病实为里阴证;少阳病实为半表半里阳证;厥阴病实为半表半里阴证。标明六经实质为八纲概念,不是经络概念。
  2.分析《伤寒论》笫148条(赵开美本原文序号)  按扬绍伊的分类,《汤液经法》无148条原文,被列为是仲景论广加入,附于笫230条(阳明病,胁下坚满,不大便而呕,舌上胎者,可以小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。)之后(杨绍伊认为是《汤液经法》原文)。148条原文为:“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,若不了了者,得屎而解。”对本条的研究,经方大师胡希恕先生特着笔墨,从诸多笔记中可看到探讨良久、修改再三,而最终指明了两点:一者,该条病证特点是,病位不在表,不在里,而在半表半里;二者,治疗应改小柴胡汤为柴胡桂枝干姜汤。具体指明本条属半表半里阴证,并指出治用小柴胡汤是柴胡桂枝干姜汤之误。这是难得的、来之不易的珍贵研究。胡希恕先生正是以反复研讨《伤寒论》条文为主,“并始终理会”,得出了《伤寒论》的六经来自八纲。以是可知,经方发展至东汉,意识到病位除有表有里外,尚有半表半里,而半表半里又分阴阳,也就是说,是张仲景在继方证分类有表里之别,又认识到有半表半里病位,使六经辨证理论体系至臻完善。
  理解这一概念,还要对比《伤寒论》以前的经方著作特点,即《本经》、《汤液经法》理论特点。由《汉书?艺文志》可知,《汤液经法》有关病位论述,只有“浅深”、“内外”即表和里,治疗当是用汗、吐下。再看《伤寒论》全文,大多内容是讲:在表用汗法,在里用吐、下法,以及汗后、吐
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