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207-医门法律-第46章

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卷六
黄瘅门
属性:(法十五条 律三条) 
《经》言∶溺黄赤安卧者,瘅病。溺黄赤者,热之征也。安静嗜卧者,湿之征也。所以有开鬼门洁净府之法。开鬼 
门者,从汗而泄其热于肌表也。洁净府者,从下而泄其湿于小便也。此特辨名定治之大端,而精微要渺,惟《金匮》有 
独昭焉。要知外感发黄一证,伤寒阳明篇中已悉。《金匮》虽举外感内伤诸黄,一一发其底蕴,其所重尤在内伤,兹特 
详加表彰,为后学法程焉。 
《金匮》论外感热郁于内,而发黄之证云∶寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风;四肢苦烦,脾色必黄, 
瘀热以行。其义取伤寒风湿相搏之变证为言,见风性虽善行,才与湿相合,其风即痹而不行,但郁为瘀热而已。及郁之 
之极,风性乃发,风发遂挟其瘀热以行于四肢,而四肢为之苦烦,显其风淫末疾之象。挟其瘀热以行于肌肤,而肌肤为 
之色黄,显其湿淫外渍之象。其脉以因风生热故浮。因湿成痹故缓。此而行《内经》开鬼门洁净府之法,俾风挟之热从 
肌表出,湿蒸之黄从小便出,而表里分消,为有据也。 
《金匮》重出伤寒阳明病不解,后成谷瘅一证云∶阳明病脉迟者,食难用饱,饱则发烦,头眩,小便必难,此欲作 
谷瘅;虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。此因外感阳明,胃中之余热未除,故食难用饱。饱则食复生热,两热 
相合,而发烦头眩,小便难,腹满,势所必至。在阳明证本当下,阳明而至腹满,尤当急下,独此一证,下之腹满必如 
故,非但无益,反增困耳。以其脉迟,而胃气空虚,津液不充,其满不过虚热内壅,非结热当下之比。《金匮》重出此条, 
原有深意。见脉迟胃虚,下之既无益,而开鬼门洁净府之法,用之无益,不待言矣。尝忆余友问∶仲景云下之腹满如故, 
何不立一治法?余曰∶仲景必用和法,先和其中,后乃下之。友曰∶何以知之?余曰∶仲景云脉迟尚未可攻,味一尚字, 
其当攻之旨跃然。《金匮》又云∶诸黄腹痛而呕者,用小柴胡汤。观此仍是治伤寒,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之 
之法,是以知之耳。陈无择治谷瘅,用谷芽枳实小柴胡汤,差识此意,但半消半和半下,三法并用,漫无先后。较诸仲 
景之丝丝必贯,相去远矣。 
《金匮》又云∶趺阳脉紧而数,数则为热,热即消谷,紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风 
寒相搏,食谷则眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷瘅。此论内 
伤发黄,直是开天辟地未有之奇,东垣脾胃论仿佛什一。后世乐宗《金匮》奥义,置之不讲,殊可慨也!请细陈之。人 
身脾胃居于中土,脾之土,体阴而用则阳。胃之土,体阳而用则阴。两者和同,则不刚不柔。胃纳谷食,脾行谷气, 
通调水道,灌注百脉,相得益彰,其用大矣。惟七情饥饱房劳,过于内伤,致令脾胃之阴阳,不相协和。胃偏于阳,无 
脾阴以和之,如造化之有夏无冬,独聚其热而消谷。脾偏于阴,无胃阳以和之,如造化之有冬无夏,独聚其寒而腹满, 
其人趺阳之脉紧寒数热,必有明征,诊其或紧或数,而知脾胃分主其病。诊其紧而且数,而知脾胃合受其病,法云精矣。 
然更有精焉,诊其两尺脉浮,又知并伤其肾。夫肾脉本沉也,胡以反浮?盖肾藏精者也,而精生于谷,脾不运胃中谷气 
入肾,则精无裨而肾伤,故沉脉反浮也。知尺脉浮为伤肾,则知趺阳脉紧,即为伤脾。然紧乃肝脉,正仲景所谓紧乃弦, 
状若弓弦之义。脾脉舒缓,受肝木之克贼,则变紧。肝之风气,乘脾聚之寒气,两相搏激,食谷即眩。是谷入不能长气 
于胃阳,而反动风于脾阴,即胃之聚其热而消谷者,亦不过蒸为腐败之浊气,而非精华之清气矣。浊气繇胃热而下流入 
膀胱,则膀胱受其热,气化不行,小便不通,一身尽黄。浊气繇脾寒而下流入肾,则肾被其寒,而克贼之余,其腹必满 
矣。究竟谷瘅由胃热伤其膀胱者多,由脾寒伤其肾者,十中二三耳。若饮食伤脾,加以房劳伤肾,其证必腹满而 
难治矣。仲景于女劳瘅下,重申其义曰∶腹如水状不治,岂不深切着明乎? 
女劳瘅额上黑,谓身黄加以额黑也。黑为北方阴晦之色,乃加于南方离明之位,此必先有胃热脾寒之浊气,下流入 
肾,益以女劳无度,而后成之,其繇来自非一日。《肘后》谓因交接入水所致,或有所验。然火炎薪烬,额色转黑,虽 
不 
入水,其能免乎?故脾中之浊气,下趋入肾,水土互显之色,但于黄中见黑滞耳。若相火从水中上炎,而合于心之君火, 
其势燎原,烟焰之色,先透于额,乃至微汗亦随火而出于额,心之液且外亡矣。手足心热,内伤皆然。日暮阳明用事, 
阳明主阖,收敛一身之湿热,疾趋而下。膀胱因而告急,其小便自利,大便黑,时溏,又是膀胱蓄血之验,腹如水状, 
实非水也,正指蓄血而言也,故不治。 
酒瘅心中懊 ,而热不能食,时欲吐。酒为湿热之最,气归于心肺,味归于脾胃,久积之热,不下行而上触,则生 
懊。痞塞中焦,则不能食。其湿热之气,不下行而上触,则为呕。呕则势转横逆,遍渍周身也。《伤寒论》谓阳明病 
无汗,小便不利,心中懊 者,身必发黄。是知热甚于内者,皆足致此,非独酒矣。 
《金匮》治酒瘅,用或吐或下之法云∶酒黄瘅,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。又云∶或无热,清 
言了了,腹满欲吐,鼻煤,其脉浮者,先吐之。沉弦者,先下之。又云∶心中热,欲呕者吐之愈。又云∶心中懊 ,或 
热痛,栀子大黄汤主之。又云∶下之久久为黑瘅,言虽错出,义实一贯。盖酒之积热入膀胱,则气化不行,必小便不利, 
积于上焦则心中热。积于下焦则足下热。其无心中足下热者,则清言了了,而神不昏,但见腹满,欲吐,鼻煤三证。可 
知其膈上与腹中,阴阳交病,须分先后治之。当辨脉之浮沉,以定吐下之先后。脉浮病在膈上,阳分居多,先吐上焦, 
而后治其中满。脉沉弦病在腹中,阴分居多,先下其中满,而后治其上焦,若但心中热欲呕,则病全在上焦,吐之即愈, 
何取下为哉?其酒热内结,心神昏乱,而作懊 ,及痛楚者,则不可不下。但下法乃劫病之法,不可久用。久久下之, 
必脾肺之阳气尽伤,不能总领其阴血,其血有日趋于败而变黑耳,曾谓下法可渎用乎?仲景于一酒瘅,胪列先后次第, 
以尽其治,其精而且详若此。 
酒瘅之黑,与女劳瘅之黑,殊不相同。女劳瘅之黑,为肾气所发。酒瘅之黑,乃荣血腐败之色。荣者水谷之精气, 
为湿热所瘀而不行,其光华之色,转为晦黯,心胸嘈杂,如啖蒜齑状,其芳甘之味,变为酸辣。乃至肌肤抓之不仁,大 
便正黑,脉见浮弱,皆肺金治节之气不行而血瘀也。必复肺中清肃之气,乃可驱荣中瘀浊之血,较女劳瘅之难治,特一 
间耳。方书但用白术汤,理脾气解酒热以言治,抑何庸陋之甚耶? 
黄瘅繇于火土之热湿,若合于手阳明之燥金,则热湿燥三气,相搏成黄。其人必渴而饮水,有此则去湿热药中,必 
加润燥,乃得三焦气化行,津液通,渴解而黄退。渴不解者,燥有未除耳,然非死候也,何又云瘅而渴者难治,则更虑 
其下泉之竭,不独云在中之津液矣。 
x合论《金匮》桂枝黄 汤、小柴胡汤、麻黄醇酒汤三方x 仲景治伤寒方,首用麻黄汤为表法,今观《金匮》治 
黄瘅之用表,主之以桂枝黄 汤、小柴胡汤、附之以《千金》麻黄醇酒汤,明示不欲发表之意。故其方首云∶诸病黄家, 
但利小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄 汤。可见大法当利小便,必脉浮始可言表。然瘅证之脉,多有荣卫气 
虚,湿热乘之而浮,故用桂枝黄 汤,和其荣卫。用小柴胡汤,和其表里,但取和法为表法,乃仲景之微旨也。而表实 
发黄,当汗之证,岂曰无之!再取千金麻黄醇酒汤一方附入,必不自出麻黄峻表之方,皆立法之本意,又仲景之苦心也。 
读此而治病之机,宛然心目矣。 
桂枝黄 汤 表虚者必自汗,汗虽出而邪不出,故用桂枝黄 以实表,然后可得驱邪之正汗,此义不可不知。 
小柴胡汤 邪正相击,在下则痛,在上则呕,即《伤寒论》邪高痛下之旨也。故取用和表里之法,和其上下。 
《千金》麻黄醇酒汤 表有水寒,入于荣血,闭而不散,热结为黄。故赖麻黄颛力开结散邪,加醇酒以行之也。 
x合论《金匮》大黄硝石汤栀子大黄汤茵陈蒿汤三方x 湿热郁蒸而发黄,其当从下夺,亦须仿治伤寒之法,里热 
者始可用之。重则用大黄硝石汤,荡涤其湿热,如大承气汤之例;稍轻则用栀子大黄汤,清解而兼下夺,如三黄汤之例; 
更轻则用茵陈蒿汤,清解为君,微加大黄为使,如栀豉汤中加大黄如博棋子大之例。是则汗法固不敢轻用,下法亦在所 
慎施,以瘅证多夹内伤,不得不回护之耳。 
大黄硝石汤 热邪内结而成腹满,与伤寒当急攻下之证无异,故以大黄、硝石二物,荡邪开结。然小便赤,则膀胱 
之气化亦热,又借柏皮、栀子寒下之力,以清解其热也。 
栀子大黄汤 此治酒热内结,昏惑懊 之剂。然伤寒证中有云∶阳明病无汗,小便不利,心中懊 者,身必发黄。 
是则诸凡热甚于内者,皆足致此,非独酒也。 
茵陈蒿汤 此治谷瘅寒热不能食之方。然此繇脾胃内郁之热,外达肌肤,与外感之寒热少异,热壅于胃,故不能食。 
方中但治里热,不解表邪,从可识矣。 
x论瓜蒂汤方x 瓜蒂汤,吐药也。邪在膈上,浅而易及,用此汤以吐去其黄水,正《内经》因其高而越之之旨也。 
然此亦仲景治伤寒之正方,曷为治瘅证,但附于后,是亦不欲轻用之意矣。 
x合论《金匮》小建中汤小半夏汤二方x 黄瘅病为湿热之所酿矣,然有湿多热少者,有湿少热多者,有湿热全无 
者,不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤,故尔慎用汗吐下之法。其用小建中汤,则因男子发黄,而小便自利,是其里无 
湿热,惟以入房数扰其阳,致虚阳上泛为黄耳。故不治其黄,但和荣卫以收拾其阳,听其黄之自去。即取伤寒邪少虚多, 
心悸而烦,合用建中之法以治之,此其一端也。又有小便本赤黄,治之其色微减,即当识其蕴热原少,或大便欲自 
利,腹满上气喘急,即当识其脾湿原盛,或兼寒药过当,宜亟用小半夏汤,温胃燥湿,傥更除其热,则无热可除,胃寒 
起而呃逆矣。此又一端也,凡治湿热而罔顾其人之虚寒者,睹此二义,能无悚惕耶? 
小建中汤 即桂枝汤倍芍药加胶饴也。男子数扰其阳,致虚阳上泛为黄,用此汤固护其卫,则阳不能外越。而芍药 
之酸,收其上泛之阳,以下归于阴;甘草胶饴培其中土,土浓则所收之阳,不能复出,此天然绝妙之方也。然必小便自 
利,证非湿热者乃可用之。不然,宁不犯酒家用桂枝、呕家用建中之大禁乎? 
小半夏汤 小便色小变而欲自利,湿虽积而热则微,若其脾湿不行而满,脾湿动肺而喘,此但当除湿,不可除热, 
热除则胃寒气逆而哕矣。凡遇湿多热少之证,俟其热少除,即用此以温胃燥湿,其治热多湿少,当反此而推之。 
x合论《金匮》猪膏发煎茵陈五苓散二方x 此治湿热中重加燥证之方也。燥者秋令也,夏月火炎土燥,无俟入秋, 
湿土转燥之证已多,不可不察。况乎郁蒸之湿热,必先伤乎肺金,肺金一燥,则周身之皱揭禁固,有不可胜言者。所以 
仲景于瘅证中,出此二方。后人罔解其意,按剑相盼,不敢取用,讵不深可惜乎?然燥有气血之分,猪膏煎借血余之力, 
引入血分,而润其血之燥,并借其力开膀胱瘀血,利其小水,小水一利,将湿与热且俱除矣。其五苓散,原有燥湿滋干 
二用,今人颇能用之,本草言茵陈能除热结黄瘅,小便不利,用之合五苓以润气分之燥,亦并其湿与热而俱除矣。制方 
之妙,夫岂思议之可几哉? 
猪膏发煎 《肘后方》云∶女劳瘅身目尽黄发热,恶疮,少腹满,小便难,以大热大劳,交接入水所致者,用此方。 
又云∶五瘅,身体四肢微肿,胸满,不得汗,汗出如黄柏汁,由大汗出入水所致者,猪脂一味服。其意以身内黄水,因 
受外水遏抑而生,与仲景治血燥之意相远。唯《伤寒类要》云∶男子女人黄瘅,食饮不消,胃胀热生黄,病在胃中,有 
干燥使然。猪脂煎服下乃愈,是则明指血燥言矣。
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