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120-伤寒恒论-第9章

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③淋家:是指小便淋瀝不爽,尿時莖中疼痛的病人。

鄭論:凡患淋之人,或熱椋О螂祝蚝'膀胱,或敗精滯於尿福В瑲饣F有不宣,原無發汗之理,若強汗之,則津液外亡,中氣被奪,即不能統束血液,血液流注闌門秘清別濁之處,滲入膀胱,小便下血,於是乎作矣。

【闡釋】本條為汗法禁例之二。歷代醫家注解此條,其原因多由腎陰虛而膀胱有熱,鄭氏所指熱椋О螂准创耍ㄒ朔瞿I陰,用四苓滑石阿膠湯治之。繼指出有寒椋О螂祝驍【珳赌蚋',氣化不宣者。寒椋О螂渍撸上陆龟栁ⅲ幒杞匕螂字罚栁o力,不能化之,法宜扶下焦之陽,可用苓桂朮甘湯倍桂加砂仁、白蔻治之。至於敗精滯於尿福В瑲饣恍撸萎斍鍩崂校右曰瘹庵罚蛇x用滋腎丸倍桂,或大劑回陽飲加味治之。淋家雖患外感,亦無強汗之理,若強汗之,陰液愈虛,膀胱之蓄熱愈熾,必致邪熱通血妄行,從小便而為尿血。

十五、瘡家雖身疼痛①,不可發汗,汗出則痙②。原文85

①瘡家:患瘡瘍病者,流膿已久,此皆亡失其津血。

②痙(jìng淨):肌肉收縮,手足抽搐的現象。

鄭論:《內經》雲:諸瘡痛癢,皆屬於火。火盛則血虧,若(在)〔再〕發汗,血液被奪,筋茫юB,痙證必作。然又當察其病情輕重,可汗則汗,不可固執。

【闡釋】本條為汗法禁例之三,瘡家久失膿血,營血勢必不足,若感外邪,雖有身體疼痛等證狀,虛多實少,若以麻黃湯發其汗,則必犯虛虛之戒,故不能發汗。汗出其營血必更加虧耗,筋茫ュ︷B,必然強急而為痙矣。

十六、衄③家不可發汗,汗出必(頞)〔額〕上陷,茫本o,(目)直視不能眴④,不(能)〔得〕眠。原文86

③衄(nǜ)家:常流鼻血的病人。

④不能眴:眴同“瞬”,目轉動。不能眴,就是說目睛不能轉動。

鄭論:申言素患衄血之人,切切不可發汗,汗為血液,血液既傷,若更發汗,則陽從外亡,故現(頞)〔額〕上陷,茫o急者,陽脫之象也。目直視不能眴者,肝開福ъ赌浚阂褌荒芄喔龋灾虏槐啿幻哒撸哉骊栍^,危亡之候也。

【闡釋】本條為汗法禁例之五。常患鼻衄的病人,由於經常失血,則血液素虧,不可任意發汗,更傷其血液,其變證多端,而嚴重的如鄭氏所說有真陽欲脫之危候。

十七、亡血家①不可發汗,發汗則寒栗而振。原文87

①亡血家:平素有失血(包括吐血大便血、小便血、鼻血及婦人崩漏)疾患的病人。

鄭論:亡血二字,即亡陽之征也。若更發汗,則陽從外越,而內無陽以溫暖,故寒栗而振,此等危候非大劑回陽不可。

【闡釋】經常失血的病者,不但陰血不足,即陽氣亦不充沛,加之發汗亦能傷陽。陰血傷則無以濡養筋茫枤鈧麆t無以衛外為固,所以發生寒栗而振,此陰陽兩虛之危候。如鄭氏所言,非大劑回陽不可,諏俳涷炗械弥浴

十八、汗家重發汗②,必恍惚心亂③,小便已陰疼④,與禹餘糧丸。原文88

②汗家:指平常慣會出汗的人,包括盜汗自汗在內。

③恍惚心亂:神迷意惑,慌亂不安,形容精神失常的狀態。

④小便已陰疼:小便後尿道作痛。

鄭論:按汗為心之液,素多汗之人,血液早虧,今重發其汗,汗出過多,則心陽外亡,神無所主,而恍惚生,,小便已陰疼者,血液已虧,不能澤及小便也。原文以禹餘糧丸主之,亦是收迹獨庵庖病

【闡釋】本條為汗法禁例之六。平日汗多者,血液早虧,表陽即虛,若重發其汗,則陽從外亡,胸中神魂無主,故心神恍惚。而小便已陰疼者,陽氣大虛,便出則氣愈泄而化源傷,因虛而疼。禹餘糧丸方,原文闕。

十九、發汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。

發汗後惡寒者,虛故也,不惡寒(反惡)〔但〕熱者,實也,當和胃氣,與眨赋袣鉁T68、70

鄭論:按發汗病不解,與發汗後惡寒者,皆裏陽不足,因汗而陽更傷也,故見畏寒。原文以芍藥附子甘草湯,使其收迹獨鈿w根,而惡寒自己。若不惡寒而反惡熱,以眨赋袣鉁菫檠澔鹜f法。

餘更有說焉,當其時發汗,有素稟元陽不足,因發汗而有元陽外越者,外大熱而內寒,學者務宜細察。若果血虧,陽明胃熱,必有舌苔幹黃,大渴飲冷,方可與眨赋袣鉁H羝淙艘虬l汗而元陽外越者,雖周身大熱,舌必潤滑,口必不渴,二便自利,又當以回陽為要,切切不可妄與眨赋袣鉁杏洝

【闡釋】本條《傷寒論》分為兩條。“發汗病不解”至“芍藥附子甘草湯主之”為一條;以下又為一條。鄭氏所按,頗為恰當。但其中特提出元陽外越與血虧火旺,陽陰胃熱之區別,則與歷代注家不同,臨證時應特別注意。元陽外越者,可與大劑四逆或白通湯以回陽為要。

芍藥甘草附子湯方(校補)

芍藥三兩甘草三兩(炙)附子一枚(炮、去皮、破八片)右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫三服。

【方解及其應用範圍】本方芍藥以補陰斂液,附子溫經回陽,佐以甘草,從中眨停股帧⒏阶饔茫餐l摚В軌蚣骖櫄怅帲瑢崒訇庩栯p補、扶正之劑。故用治汗出過多之惡寒屬於陰陽俱虛之證。筆者曾治患風濕疼痛,同時有汗出惡寒證狀,腳攣急,舌伲Π啄仯}沉細,用大劑量芍藥甘草附子湯治之,芍、甘各用60克,附子80克,連服五劑而痊癒。

二十、發汗後,身疼痛,茫吝t者①,桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。原文62

①茫吝t:沉是重按才得,遲是跳動的次數緩慢。

鄭論:據稱發汗後,身疼茫t,明是裏分有寒也。汗則表陽被奪,而內寒卒起,椋浗j,故見身疼。原文以桂枝加芍藥人參新加湯,取姜桂以散陰寒,參芍以養血液,亦屬妥切。

【闡釋】發汗後,身疼痛,茫吝t,此陽氣虛損,陰液耗竭,亦即氣陰兩傷,營血不足也。鄭氏所論“汗則表陽被奪,而內寒卒起,椋浗j,故見身疼”。亦屬確切之論。

桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯(校補)

桂枝三兩(去皮)芍藥四兩甘草二兩(炙)人參三兩大棗十二枚(劈)生薑四兩上六味,以水一鬥二升,煮取三升去滓,溫服一升。本雲桂枝湯,今加芍藥、生薑、人參。

【方解及其應用範圍】桂枝湯有眨蜖I衛,滋陰和陽的作用。本方即桂枝湯倍芍藥生薑加人參而成。倍生薑者,以茫吝t營中寒也;倍芍藥者,以營不足,血少故也;加人參者,補諸虛也。補營陰而益衛陽,表虛身疼自愈。故汗出太過津液受傷,不能濡養筋茫硖弁凑撸粴庋蛔阒硖弁矗徽龤獠蛔悖L濕在表之痹證。均可酌用本方治療。

二十一、發汗後,不可更行①桂枝湯,(若)汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁〔甘草〕石膏湯。發汗後飲水多(者)必喘,以水灌②之亦喘。原文63、75後段

①更行:行、施也、用也。更行就是再用的意思。

②灌:洗也,即以水冼浴之意思。

鄭論:按此條所論,與前論不符。此言發汗後,不可更行桂枝湯,若其人桂枝證仍在者,原有再用桂枝之法,此說不可用,非不符而何?又雲:發汗出而喘,無大熱者,可與麻杏石膏〔甘草〕湯。據餘所見,果係大熱、口渴、飲冷、氣喘者,則為火刑於肺,而麻杏石膏〔甘草〕湯可用。若無大熱、口渴等情,只見汗出而喘,吾恐汗出亡陽,若再以麻黃杏仁之方治之,能不速其亡乎?又雲:“發汗後,飲水多者必喘,以水灌之亦喘。”此必因發汗而津液傷,故渴欲飲水;水入亦喘者,是為水逆於中,而中州氣化不宣故也。

【闡釋】本條分為兩節,“發汗後”至“可與麻黃杏仁石膏甘草湯”為一節,即傷寒論63條全文;“發汗後”至“以水灌之亦喘”為後一節,即傷寒論75條後段。鄭氏謂“此條所論,與前論不符”,其解麻杏石甘湯之可用與不可用,確有見地,非隨文釋義可及。又原文“發汗後,飲水多者必喘,以水灌之亦喘”鄭氏釋為津液傷,氣化不宣。蓋汗後表氣虛,水氣乘虛,客於腠理皮毛之間,則皮毛之開闔不利,皮毛內合於肺,故肺之呼吸迫促,而為喘也。

麻黃杏仁甘草石膏湯方(校補)

麻黃四兩(去節)杏仁五十個(去皮尖)甘草二兩(炙)石膏半斤(碎、綿裹)上四味,以水七升,煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。

【方解及其應用範圍】本方是麻黃湯去桂枝加石青而成。麻黃辛溫開泄肺氣;杏仁苦降,宣肺平喘;石膏辛甘寒直清裏熱;甘草以和諸藥。四味配合,有清肺定喘之功。此方除治本條所舉之證外,適用於邪熱壅肺各種病證,如風熱感冒,氣管炎、哮喘、百日咳、肺炎等。筆者常用此方治寒包熱之咳嗽、哮喘、肺炎,以及風溫初起,無汗而喘者,屢用屢效,獲得滿意效果。

二十二、下後不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻〔黃〕杏(仁)〔子〕〔甘草〕石膏湯。原文162

鄭論:按下後不可更行桂枝湯,此語皆非確論,其間有因下而引邪深入,其茫懈。C尚欲外出,仍當以桂枝湯,因其勢而導之,方為合法,何得拘泥?至“汗出而喘,無大熱”句,更要仔細推求,果見茫【o,有熱象可征,而麻杏甘膏湯,方是的對之方。若汗出,茫】眨嫔嗑闱唷住⒑谏撸仃柂q恐不及,尚得以原文方治之乎?學者務要留心,探究陰陽消息,切勿死守陳言,為方所囿,則得矣。

【闡釋】下後不可更行桂枝湯,鄭氏謂此語非確論。若其人桂枝證仍在者,原有再用桂枝之法。太陽上篇第三十一條、三十二條,太陽中篇第二十九條,都是下後而又用桂枝湯之例。至“汗出而喘,無大熱”者,可否用麻杏甘膏湯,則應如鄭氏所說:探求陰陽實據,切勿死守陳言,為方所囿。

二十三、發汗過多,其人叉手自冒心①,心下悸②,欲得按者,桂枝〔甘草〕湯主之。原文64

①叉手自冒心:叉手即兩手交叉,冒即按捺,形容病人的兩手眩w在自己的心胸部位。

②悸:跳動也。心下悸,即心下部位有緊張跳動的感覺。

鄭論:按汗為心之液,今發汗過多,則心陽不足,其人叉手自冒者,是欲扶心之意,外援之一助也。至心下悸欲按,皆本此。

【闡釋】此乃汗出過多,損傷胸中陽氣。因胸中陽虛,以致心下悸動不寧。叉手自冒心,亦是汗出多而胸陽虛的原故。

桂枝甘草湯方(校補)

桂枝四兩(去皮)甘草二兩(炙)上二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。

【方解及其應用範圍】桂枝甘草湯方,桂枝並非解表,乃取其入心而益陽,配以甘草補虛以益氣。

桂枝配甘草,則桂枝溫而不熱,所以能益陽而不致發汗。辛甘合用,陽氣乃生,心陽得眩聞涌捎,F本方廣泛用於治療心血管系統疾病,可眨恨捜δ堋H缧年柼撌鞘苣I陽虛所引起,可酌加附子。

二十四、未持茫龝r①,病人叉手自冒心,師因教〔試〕令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也,所以然者,以重發汗,虛,故如此也。原文75前段

①持茫号c悦}同義。

鄭論:此條是教人探陰陽之妙諦,若其人令咳而能咳,則耳聰,令咳而不咳,則耳聾。故斷之曰,重發汗,以致心陽虛,濁陰上幹,椋漭p福В识@也,此與風寒椋撸笥袥芪贾畡e,學者宜細察焉。

【闡釋】本條通過望耘c問詠碓斷病情,決其陰陽,重發汗,以致心陽虛,心寄福ъ抖奶摴识@,此與肝膽風木之火上升,阻滯清福Ф@迥然不同,以小柴胡湯加減治之必不效,必大劑參附湯加味治之。

二十五、發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚②,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。原文65

②奔豚:諸病源候論雲“奔豚者,氣上下游走,如豚之奔,故曰奔豚”。此兩字在這裏是形容悸氣自小腹上沖心胸之勢,與腎積為奔豚不同。

鄭論:既稱發汗後其人臍下悸者,是必因發汗而傷及腎陽也,腎陽既衰,不能鎮迹略畾猓灾履毾录拢鞅茧啵ㄒ嘶仃枮槭恰T乃髦剑≤蜍咭苑ツI邪,而使水氣下泄,不致上奔,真立法之妙諦也。

【闡釋】歷代注家認為發汗後心陽虛而腎水上逆臍下。鄭氏則謂傷及腎陽,不能鎮迹略畾猓灾履毾录拢鞅茧啵ㄒ嘶仃枮槭恰T闹饕攒蜍吖鹬Ω什荽髼棞m佳,但不若再加
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